了解经皮肾镜取石术

(一)手术指征：

1、肾盂大小在2cm以上或肾下盏结石在1.5cm以上。

2、部分肾鹿角形结石伴肾盏积水。

3、输尿管肾盂连接部(UPJ)大结石。

4、输尿管上段嵌顿结石。

5、完全性肾鹿角形结石。

(二)术前准备：

1、应用抗菌药物控制感染。

2、备血300~600ml。

3、排除血液病和出血倾向。

4、一期手术者，最好术前行CT检查。

(三)麻醉：

硬膜外麻醉。

(四)体位俯卧位：

1、患侧部垫高25°~30°

2、胸部及髂部垫高,腹部下垂。

(五)手术步骤：

1、先行经皮肾穿剌，穿刺通道术前要进行设计，造瘘通道一定要建立在取石的盏上。十二肋下和十一肋间穿剌进路,目前较常采用,肾上盏结石偶可从十肋间进路。但要小心胸膜损伤. 肾盂结石可从肾下盏或中盏进路入肾盂，完全性鹿角形结石可能需要从下盏、中盏、上盏等多通道进路。肾盂输尿管连接处结石或输尿管上段结石，最好从中盏进路。部分性肾鹿角形结石，从下盏或中盏进路。

手术分为一期和二期经皮肾取石术，前者在行经皮肾造瘘术后立即行取石术，后者则先行经皮肾造瘘后，待几天或1周后再行取石术。

2、一期标准经皮肾取石术：

使用Amplaz扩张管进行经皮肾通道扩张。穿刺针按术前设计进路进入肾内后，将导丝沿穿刺针针管进入肾，并尽量送入输尿管或送入上盏卷起，用筋膜扩张管F6至F10，沿导丝进行扩张。 使用F7导向性血管导管，沿金属导丝进入肾内，并在C臂X线透视监视下，用手操作导向性血管导管及金属导丝，将导丝导入输尿管内，如失败则导入上盏处。进入输尿管的金属导丝称为安全导丝。沿导丝推入F8导管。然后，沿F8导管推入Amplaz扩张管，从F12到F22. 从F24到F30扩张管，分别带有相应硬鞘管。此时，将带有硬鞘管的F24扩张管沿F8导管推入肾。 退出扩张管和F8导管,留下金属导丝和硬鞘管。

用肾镜进入硬鞘管内进行操作通常开始时会观察到较多的血块，先用取石钳将血块取净，这样将有一个较为清楚的视野(取石也较易看清)。如果结石块在1cm以内，可用鸭嘴形取石钳取石。如结石大小在1cm左右，则可采用三爪钳取石。如结石较大，则应用弹道碎石机,或钬激光碎石机或弹道碎石加超声波新型碎石机先行击碎。 碎石后用取石钳取石。结石取出后，留置肾造瘘管引流。

3、二期标准经皮肾取石法：

先行经皮肾造瘘术，手术方法如上节所述。留置F14或F16肾造瘘管。二期取石时( 几天后)沿F14或F16造瘘管，放入金属导丝至肾内，然后采用F9.5输尿管镜，沿着导丝，直视下经造瘘通道进入肾内。观察结石位置，并将导丝放入输尿管或肾上盏。其余各步如一期经皮肾取石术。

(六)术后处理

1、观察肾造瘘管引流液是否通畅，尿色是否变清。

2、术后2d照腹部平片以了解结石是否取清。如结石取清，术后3d见引流液变清即可夹管，2d后病人如无腰背部胀感，且无尿渗后即可拔管。

3、使用抗菌药物防治感染。