目标治疗风湿免疫病的策略和意义

近年来，随着风湿免疫病临床研究的进展，国内外对这类疾病的治疗方法和策略有了更深入的了解，尤其通过大样本、多中心的随机对照临床试验，已经证明类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）及强直性脊柱炎（AS）等患者可以达到临床缓解。国际风湿免疫学界倡导的目标治疗（treat to target）已逐渐被认可，这种治疗理念以病情的完全缓解或最低活动度为治疗目标，从而使临床医师坚定信心，为患者制定积极而规范的治疗方案。这种治疗策略必将对国内风湿病的治疗起到积极的推动作用。

一、目标治疗的提出

已经证明，RA及SLE等风湿免疫病的发生和病变进展主要归因于致病性T细胞、B细胞等免疫细胞的异常活化、增殖，以及由此而产生的多种炎性介质、细胞因子和自身抗体等，这些致炎性因子及细胞导致了滑膜炎和血管炎等免疫炎性病变的发生。在临床上，通过使用缓解病变的抗风湿药（DMARD）或不同的免疫制剂可使大部分患者的上述病变得到控制，或使病情达到最低活动度。前者即临床完全缓解，无病变进展之忧；后者亦属于最大限度的疾病控制，可长期病情稳定或很少进展，对于重症或晚期患者不失为一种可取的治疗策略。

目标治疗是风湿免疫专科医师应予重视的理念。正如高血压和糖尿病的治疗一样，经过规范的合理用药，RA、SLE及AS等疾病的免疫异常及炎性改变均可控制，从而阻止病变的进展。因此，临床上必须以控制病变进展和“完全缓解”为治疗目标，而不仅仅是减轻症状，或临床“部分缓解”。从2004年《柳叶刀》杂志发表的RA强化治疗（intensive treatment）方法到2007年的Best研究，均在强调积极用药、完全缓解或“目标治疗”的理念。毫无疑问，这种在用药安全前提下、积极治疗直至病情完全缓解的目标已成为国内外风湿免疫学界的共识。

二、目标治疗的策略

风湿病治疗的目的在于使病情达到完全临床缓解，亦即活动性症状和体征均消失。如无法达到完全缓解，则应以“最低病情活动度”作为替代目标。

归纳起来，目标治疗的策略至少应包括以下几个方面：

1、早期治疗

研究证明，风湿免疫病早期的不可逆损伤少，经规范治疗绝大多数患者可完全缓解。因此，一旦RA、SLE等的诊断明确，应及早给予DMARD或免疫制剂等治疗。近年来，美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）相继提出了新的RA、SLE及AS等分类标准。理解并应用这些新的标准有助于早期诊断和早期治疗，从而改善患者的预后。

2、积极用药

在RA和SLE的治疗中，联合用药，强化治疗及多靶点治疗方案的缓解率显著高于常规治疗。在无不良反应的前提下，积极的规范用药无疑可使更多的风湿免疫病患者得以缓解。

3、个体化治疗

不同患者的病情程度、受累器官、个体的特点以及对药物的反应各有不同。因此，应强调患者用药方案的个体化。如DMARD、免疫抑制剂和激素的剂量及疗程在不同患者必然有区别。在临床上，必须为每一例患者选择最为有效，且无明显不良反应的治疗方案，并坚持足够的用药时间，从而使患者的病情得以缓解。而对于少数顽固性重症或晚期患者亦应强调给予个体化治疗，将病情控制在“最低疾病活动度”。

4、严密随访

达到病情完全缓解的预期目标后，仍要坚持用药一定时间，过早停止治疗可使病情复发，再次诱导治疗的难度增高两倍。

概括而言：“目标治疗”主要是通过医生对患者的疾病程度、活动性和实验室化验指标的了解，评价病情活动度，通过规范的治疗使病情得到持续缓解，从而改善患者的预后和生活质量。

三、目标治疗的意义

我国风湿免疫专业的发展可谓日新月异，但目前的治疗现状仍不容乐观。在首次到三甲医院风湿免疫专科就诊的RA炎患者中，规范使用过DMARD的患者比例仅占44％，半数以上的患者从未应用或未规范使用DMARD。相当多的患者在长期应用所谓的“偏方”或滥用激素。国内的两项调查发现SLE患者5年生存率仅为86％一91％，大量SLE患者的病情迁延、长期不能缓解，最终出现肾功能不全、中枢神经受累及或严重感染等，甚至危及生命。然而，这种现状不是不可改变，这些患者通过规范治疗大多数可以缓解，只是需要临床医生和患者认识到以缓解为治疗目标的重要性。

因此，在国内提倡目标治疗的理念，规范化用药迫在眉睫。应该认识到，早期、积极和个体化治疗是风湿免疫病患者病情缓解的必由之路。