急性心力衰竭患者肾功能恶化的判断与处置

急性心力衰竭（AHF）患者的肾功能恶化（WRF）是指患者在住院期间的任何时间，与入院时的基线水平比较，血肌酐水平升高25％或0.3 mg/dl以上。这与目前急性肾损伤（AKI）的定义类似，但在时间上更为宽泛。由此，我们认为不合并慢性肾脏病（CKD）AHF患者的WRF，主要表现为急性心肾综合征（I型）；合并CKD的AHF患者WRF，根据CKD的分期和严重性，则表现为不同类型和复杂的心肾综合征。

AHF患者WRF发生率高，如ARIC研究结果显示急性失代偿心力衰竭患者在入院前肾功能衰竭的发生率为14％，入院后的急性失代偿心力衰竭患者肾功能衰竭的发生率高达27％，两者之间有显著差异。而且AHF患者CKD伴随率高，美国ARCS研究结果显示，在所有急性失代偿心力衰竭患者中CKD的伴发率为66.1％，而在新发急性失代偿心力衰竭患者中CKD伴发率也高达63.8％。

AHF患者WRF的发生机制主要与容量负荷过重、静脉系统充血改变和神经内分泌系统激素激活有关。当机体发生AHF时，心输出量下降、肾静脉压增高、血管阻力增加等，最终可导致肾灌注明显降低，引起WRF；而肾功能不全可引起水钠潴留、高血压、贫血以及尿毒素等，又可进一步加重心功能损害，引发恶性循环。此外在AHF的临床治疗过程中，某些药物的影响，如不当使用NSAIDs、含碘对比剂、RAS阻断剂、醛固酮受体拮抗剂、血管加压素受体拮抗剂和利尿剂等也可能导致WRF。

WRF对AHF的预后有重要的影响。研究发现，AKI的分级和程度明显影响AHF患者的全因死亡率，尤其是AHF患者在入院时即发生AKI者，较入院后发生AKI者影响更明显。AKI分级程度越重，患者的临床预后越恶劣。

AHF患者发生WRF的诊断是应准确判断AHF和AKI两种情况。诊断AHF主要通过临床检查、血液BNP测定、中心静脉压测定和心脏超声检查等手段。对AKI的诊断需要通过血肌酐、胱抑素C以及估算的肾小球滤过率（eGFR）评估等方法。肾小球损伤的评估指标包括尿微量白蛋白、尿胱抑素C，肾小管损伤的指标则是尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG），尿胱抑素C和 尿a1-微球蛋白等测定。

值得注意的是，血肌酐并非肾小球滤过率（GFR）变化的实时监测指标，其变化会延迟48~72小时，而且其正常值也随年龄、性别有较大差异，因此评估GFR最好采用eGFR计算公式。研究发现，在AHF患者中采用CKD-EPI公式更为精确，对患者预后的判断比MDRD公式更好，而且采用含有胱抑素C作为变量的CKD-EPI公式能更好地预测AHF患者WRF的发生。

由于NT-proBNP比BNP检测早期或轻度心力衰竭敏感性更高、稳定性更好，受肾功能的影响较小，故目前在AHF诊断中更为常用，但是要特别注意，其在不同年龄中诊断AHF的合适界值是不同的，如50岁时为450 pg/ml；50~75岁为900 pg/ml，而大于75岁者为1800 pg/ml。

在临床诊治过程中，同时监测心肾改变指标对预防WRF意义重大。研究发现AHF患者治疗后血肌酐和BNP的变化可以明确判断预后情况，如果治疗后NT-proBNP水平下降未超过30％，而血肌酐升高大于0.3 mg/dl者预后较差。目前标志物检测方法的进步，如一滴血就能同时快速测定中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白和BNP的设备等，能更好地帮助医生进行临床监测。

AHF患者WRF的发生多与容量负荷过重、心输出量下降、有效循环容量降低等情况和临床处置不当有关。在容量负荷过重的情况下，利尿剂比其他治疗心力衰竭的药物能更迅速、有效地改善症状。虽然充血性AHF患者65％为高容量，但还有30％为等容量，5％为低容量状况，如在使用利尿剂之前不认真评估患者的容量状况，就有可能导致WRF。此外，在AHF状况下，水负荷的治疗窗较正常情况下明显变窄，如利尿剂使用不足，液体潴留使机体对血管紧张素转换酶抑制剂等的治疗反应降低，使用β受体阻滞剂的危险性增加；如利尿剂使用过量，容易出现血容量不足，导致使用血管紧张素转换酶抑制剂发生低血压的风险增加，造成WRF的危险也明显增多。

AHF患者发生利尿剂抵抗的情况较多，此时应注意查找和改善可能的原因，如钠盐摄入过多、同时使用NSAIDs、血容量不足、伴有低血压等，不要一味增加利尿剂的剂量而导致WRF的发生或加重。 当利尿剂无效时，可考虑血液超滤治疗。

目前在临床上有可以使用外周静脉作为血管通路、以40 ml/min的血流速度、500 ml/h以下超滤速度治疗的设备，其可以在不需肾脏专科监护的情况下进行安全的治疗。但是，单纯血液超滤的疗效是短时期的，主要是为临床综合处置争取时间和机会，不应忽视对病因和诱因的治疗，另外单纯超滤并无肾脏保护作用，使用不当还可能加重肾损伤，因此，在AHF患者发生WRF时，最好选择持续性血液透析或血液滤过的治疗方式。血液滤过能等张性清除过多的容量负荷，清除尿毒素清除“心肌抑制因子”，使血浆中肾素、醛固酮、去甲肾上腺素等水平下降。

合并CKD的AHF患者发生WRF应注意纠正CKD进展的危险因素，如蛋白尿、高血压、贫血、血脂异常、吸烟、持续使用肾毒性药物、铁缺乏、营养不良以及钙磷代谢紊乱等。研究发现，对于伴有CKD的AHF患者，由于医生常担心药物蓄积等引起的毒性反应而对心肾疾病危险因素的积极干预不足，如不敢合理使用阿司匹林、β受体阻滞剂、RAS阻断剂和他汀类药物等进行治疗。Kdigo 2012年有关CKD合并心血管疾病的治疗指南明确指出，CKD伴有心血管疾病的治疗方法和治疗目标与心血管高危患者基本一致，只不过需要更多的监测和密切关注药物的不良反应。

总之，AHF患者容易出现WRF，因此AHF患者在入院后即应认真评价其肾功能状况。AHF患者出现WRF后应特别关注血压、血尿素、肌酐和NT-proBNP等影响预后的主要危险因素，伴有CKD的AHF患者更易出现WRF，伴有CKD的AHF患者处理WRF时应特别注意药物的影响，同时应给以充分的治疗。