心血管病患者吸烟情况调查表

吸烟是冠心病的祸根

心血管病患者吸烟情况调查表

●姓名：___________ ●性别：男__ 女__ ●出生年月____年___月

●您患有何种疾病：高血压□ 冠心病□北京大学人民医院心血管内科吴彦

高脂血症□ 糖尿病□

其他或不知道□

●您知道吸烟可以导致心血管病吗？ 知道□ 不知道□

●您吸烟吗？从不吸烟（结束调查）□

过去吸烟，现在已经戒烟____年（结束调查）

现在仍然吸烟____，共吸烟___年，请继续答题：

●您想戒烟吗？ 不想戒烟□ 还没有想好□ 想立即戒烟□

●您平均每天吸烟多少支？____支

●您起床后多久吸第一支烟？

5分钟内□ 半小时内□ 1小时内□ 1小时以后□

●在不准吸烟的公共区域（商场、公交车等）您觉得难以忍受吗？

难以忍受□ 还可以忍受□

●您认为哪一支烟您最不愿意放弃? 早晨第一支烟□ 其他时间□

●每天何时吸烟最多? 起床后数小时□ 其他时间□

●如果您因病卧床，还会吸烟吗？ 会□ 不会□

●中国医师协会与政府正合办一个戒烟项目，您愿意参加吗：是□ 否□

●如果愿意参加该项目，请留下您的电话____________