颈部肿物的诊断和治疗

颈部肿块较为常见，一般可将其分为炎症性病变、先天性疾患和肿瘤三大类。而肿瘤又以淋巴结转移癌居多，可以来自头颈部的恶性肿瘤，也可以来自胸部、腹部、妇科和四肢的恶性肿瘤。因此，对颈部肿块的正确诊断，具有重要的临床意义。

颈部炎症性病变

此病欧美发达国家少见，但在亚、非洲及我国仍较常见。初期感染年龄较大，多为青年人患病，由人型结核杆菌直接或经血行进入颈淋巴结，但同时伴有肺结核的患者不足5％。

多数病人有较长病史，因颈部肿块就医。肿块可表现为冷脓疡，可有皮肤粘连。典型的颈部结核性病灶为一侧颈部的串珠状结节，大小不一，活动，也可因为互相融合或与周围组织炎症粘连而边界不甚清楚；发热、盗汗等症状可不明显，胸部X片检查也可无结核表现。

治疗：一旦明确诊断后，应进行正规、足量、全程的抗结核药物治疗。疗程应长于肺结核的治疗，以1.5~2年较合适。如病变的淋巴结很大，或数量较多，可以考虑治疗性颈淋巴清扫术，或颈淋巴结切除术。

活检及颈淋巴结手术后应立即给予有效的抗结核药物治疗，并适当延长伤口拆线的时间3~6天，以免发生长期伤口流脓、瘘道形成。

二、非特异性感染

多继发于口腔、口咽、咽旁的化脓性感染。急性炎症发病急，表现为颈淋巴结红、肿、热、痛，部分病人可伴发热、白血球升高，甚至颈部脓肿形成；慢性炎症者病程较长，肿大的淋巴结表现为颈部无痛性肿块，增大缓慢。

治疗：急性淋巴结炎需应用有效的抗菌药物治疗，必要时可切开排脓。慢性淋巴结炎在去除原发病灶后，可随诊观察。

（二）颈部间隙感染

多发生于咽后、咽旁、颌下间隙，继发于上呼吸道感染、扁桃体炎、口底蜂窝织炎。症状为局部疼痛、肿胀，颈部软组织可有显著肿胀、发热。由牙源性感染所致病者，常见为草绿色链球菌及大肠杆菌的感染。

治疗：以积极应用有效的抗生素治疗为主，必要时可局部切开排脓引流。

（三）传染性单核细胞增多症

据认为由病毒感染所致，经接触途径传染。症状为咽痛，扁桃体肿大，颈淋巴结肿大、发硬，可有轻度黄疸和无菌性脑膜炎。经吸附试验，血涂片中多于10％单核细胞获得诊断。

治疗：本病有自限性，一般不宜用抗生素治疗。

先天性颈部肿块

一、甲状舌骨囊肿

为最常见的颈中线囊肿，上自舌盲孔，下至胸骨柄切迹均可发现该病。

临床表现：生后4月~7岁儿童颈前囊性肿物，90％位于中线，无疼痛感，随伸舌及吞咽上下活动。位于舌根表面的囊肿，应与舌根甲状腺鉴别；位于颈下部者应与甲状腺肿瘤鉴别。

治疗；手术切除。要点为手术治疗时必须将囊肿连同舌骨中段一并切除，否则日后容易复发。

二、鳃裂囊肿

一般认为，胚胎时期第1~3鳃弓发育出现异常而形成鳃裂囊肿，此病好发于青中年，男性约占60％。颈上区、胸锁乳突肌前缘肿物，70％为囊性，30％为实性。约有20％表现为间歇性肿物，因囊壁的淋巴样组织与咽淋巴沟通，上呼吸道感染时，囊肿也发生感染而增大，炎症消退后，囊肿可恢复原来大小。

治疗：手术切除。手术时应避免遗留囊壁，以防止术后局部复发。

三、淋巴管瘤

淋巴管瘤来源于胚胎时期的原始囊，脱出的部分淋巴组织与正常淋巴系统失去联系，但仍保持原有的快速增生的潜力。

病理大体可分为：

1、单纯性淋巴管瘤：由薄壁的淋巴毛细管组成，管腔不规则，内含淋巴液。

2、海绵状淋巴管瘤：由扩张的淋巴间隙组成，其腔隙大小不一，内含淋巴液。

3、囊性淋巴管瘤：由大小不等的囊腔构成，囊腔互不相通，内含淋巴液。

淋巴管瘤多见于生后不久的婴幼儿，成人少见，男女性别发病率无明显差异。好发部位为腮腺区、颈后三角、锁骨上区，以及口颊、舌根、口底等，一般生长较慢。肿块呈不规则隆起，质地柔软，囊性感觉，边界不甚清楚，但与皮肤无粘连，无压痛，透光试验为阳性。大的淋巴管瘤可压迫气管引起喘鸣，或累及口、咽部出现吞咽、语言障碍。

治疗：手术切除为主。一般认为不宜采用硬化剂注射治疗。

原因有二：

1、肿瘤邻近大血管和神经；

2、硬化剂使囊壁组织增厚粘连，会增加以后手术切除的难度。近年来国内有报道平阳霉素瘤体内注射，对颈部淋巴管瘤有一定疗效。

放射治疗可能有一定效果，但不宜用于年幼病人。治疗后1年内复发约占10％~15％。海绵状淋巴管瘤复发率高于囊状淋巴管瘤。

四、血管瘤

血管瘤为先天性疾患，由胚胎期的中胚层残留组织发展所形成。内皮样胚芽向邻近组织侵入，经管化后与遗留的血管相连而形成血管瘤。发生在头颈部的血管瘤占全部血管瘤的50％以上，是其好发的部位。

临床可分成四类

1、毛细血管瘤常见于颈部。肿瘤由毛细血管构成，肿瘤局限于皮内或皮下，可稍突出皮肤表面，分叶状，边界清楚，颜色鲜红或紫色，可被压缩，但压迫时很少变白。

2、海绵状血管瘤最常见，由静脉构成。肿瘤位于皮下，紫蓝色，界限不清，瘤体柔软，压迫后颜色会变白，低头时肿物胀大。

3、蔓状血管瘤由动、静脉构成，好发于成人的头皮、耳廓。肿瘤表面皮肤呈紫红色，温度较高，可有明显搏动感或杂音，局部组织常出现增生肥大，也可有动脉性出血。

4、微静脉血管瘤又称葡萄酒色斑，由静脉构成。肿瘤呈弥漫斑片状，好发于头颈部。瘤体呈鲜红色或紫红色，与皮肤表面等平，边界清楚，压迫可变白。

多数血管瘤侵犯表浅组织，如已侵入深层组织，将出现相应的压迫症状，如吞咽障碍、呼吸道阻塞、吐血，以及上肢运动感觉障碍。

检查时，进行瘤体穿刺很有意义。抽出血液即可获得确诊。

治疗：血管瘤治疗方法有多种，均有一定效果，可视瘤体情况选择合适的治疗方法。

1、 冷冻治疗。利用低温破坏血管内皮，引起栓塞和纤维化，适用于表浅的血管瘤，不会遗留疤痕。

2、硬化剂治疗。硬化剂注入血管内引起栓塞，近来国内有报道用平阳霉素作为硬化剂。如瘤体较大，硬化剂治疗可分多次，多点进行，每次3~5点，每处注药0.5~1ml，每周一次，反复施行，避免一次用药量过大引起的副作用。

3、放射治疗。表浅的毛细血管瘤可用X线浅层放射治疗和32P敷贴治疗。放射治疗慎用于婴幼儿，以免引起发育障碍。

4、手术治疗。较大的血管瘤可分期手术切除。术中特别注意控制大出血。术后残留病灶可用放射或其他方法治疗。

5、药物治疗。近年来有采用皮质激素大剂量冲击疗法治疗婴幼儿毛细血管瘤的报道，对毛细血管瘤有一定疗效。一般用强的松2mg/kg体重，每日总量不宜超过20mg。每日一次，每3~8周为一疗程，逐渐减量后停药。

肿瘤

神经源性肿瘤

神经源性肿瘤包括神经鞘瘤和神经纤维瘤，以及化学感受器瘤，前二者均来源于神经的雪旺细胞Schwann cell、后者来源于副神经节细胞。

一、神经鞘瘤和神经纤维瘤

神经鞘瘤来源于神经鞘雪旺氏细胞，神经纤维瘤亦来源于雪旺氏细胞，但细胞呈梭状，还有部分的成纤维细胞成分。神经鞘瘤有包膜，多数为孤立性肿块；神经纤维瘤一般无包膜，可以是皮肤或皮下的肿块。颈部的这二种肿瘤多见于颈侧，最常见发生在迷走神经，亦见于舌咽神经、舌下神经、颈丛、臂丛。

临床表现为生长缓慢的颈侧梭形肿块，无疼痛。颈神经节受压时可能出现Horner氏综合征。颈丛、臂丛神经来源的肿瘤触压时可出现放射性疼痛，以及触电感、麻木感。源于迷走神经的肿瘤触压时出现咳嗽、心律改变等。检查肿瘤可以左右移动，但不能上下移动。较为深在的肿瘤应行CT检查，了解肿瘤与颈部血管的关系。

神经纤维瘤恶变者占10％~15％，表现为生长迅速、疼痛及感觉异常。一般没有区域淋巴结转移，但可经血道转移到肺部。

治疗：手术切除肿瘤。如神经纤维包绕肿瘤，手术应尽量保留神经纤维成分，沿包膜内将肿瘤完整取出。

二、化学感受器瘤

化学感受器瘤来源于副神经节，包括颈动脉体和颈静脉球等处的化学感受器肿瘤。肿瘤多位于颈总动脉分叉处，与动脉壁粘连很紧，呈球状，切面质均，棕灰色。

临床表现：下颌角下方，胸锁乳突肌前缘无痛性颈部肿块，病史可长达5~10年，生长缓慢，肿物呈圆球状或椭圆状，质地中或软，可左右移动，不能上下移动。肿瘤较大时可出现压迫症状：压迫迷走神经出现恶心、呕吐、声嘶；压迫颈交感神经出现Horner氏综合征；压迫舌下神经出现半舌萎缩；压迫舌咽神经出现软腭下陷、吞咽障碍、舌后1/3部分的味觉消失等。

怀疑该肿瘤时，应做颈动脉造影，有条件可做CT的三维成像检查，以便了解：

1、肿瘤与颈动脉的关系；

2、肿瘤内的血流情况；

3、肿瘤的范围；

4、有无交叉循环等。

治疗：仅有颈动脉体瘤，一般可不做治疗。估计不能把肿瘤剥离时，只行诊断性活检手术即可。因为该肿瘤与颈总动脉粘连很紧，手术时需将颈总动脉切断。术后并发症多且严重，死亡率高达15％~58％。

需要治疗性手术的适应症有：

1、肿瘤生长迅速，临床怀疑恶变，且估计可切除者；

2、组织学检查证实为恶性；

3、患者体质好，肿瘤瘤体较小；

4、肿瘤伸入咽腭部，影响患者吞咽、说话及呼吸者。

三、恶性淋巴瘤

恶性淋巴瘤为淋巴系统的原发性恶性肿瘤，是一种全身性疾病，可发现于头颈部，最常见于颈部淋巴结中，包括霍奇金病HD、非霍奇金淋巴瘤NHL。

临床表现

1、局部症状。颈部单个或多个肿大淋巴结，可呈分叶状或融合状，质地中等，部分可移动，无压痛；扁桃体、鼻咽部肿物引起吞咽障碍及呼吸障碍；纵隔淋巴结肿大可出现上腔静脉压迫综合征；肝脾肿大、腹腔淋巴结肿大引起胃肠道受压、梗阻等症状。

2、全身症状。常有乏力、低热、盗汗、贫血、消瘦等，其中有体重下降、发热、出汗等称为恶性淋巴瘤全身“B”症状。

诊断

尽可能把单个的肿大淋巴结整个切除，进行病理组织学和免疫组织化学方面的诊断性检查。

治疗

既要看到局部表现，又要注意其为全身性恶性肿瘤的特点，做到局部治疗和全身治疗相结合，争取首次治疗即获得完全缓解。

1、化疗。全身性治疗手段，可用MOPP、CHOP、COP等方案联合化疗。

2、放射治疗。局部治疗手段，针对区域淋巴结进行放射治疗。

四、颈部淋巴结转移癌

颈部淋巴结丰富，收纳头颈、胸腹区淋巴汇流。多数头颈部癌瘤将会随着淋巴流向，迟早转移到颈部淋巴结，并在由颈淋巴结所构成的屏障中维持数月至数年再扩散。

颈转移癌中，75％来自头颈部癌瘤。有大约2％~9％原发癌部位不明，称为隐匿癌。

颈淋巴结转移癌有如下一些表现：

1、淋巴结肿大、质地中硬。早期可活动，后期增大、固定、融合，并侵犯邻近器官和皮肤，甚至形成皮肤溃疡肿物。

2、颈部转移灶位置多数在原发灶器官的淋巴引流区域。例如，鼻咽癌转移灶多数在颈深上淋巴结，喉癌转移到颈深中淋巴结。

3、淋巴结无红、热及压痛，多为病人偶然发现。

隐匿癌occult tumor

临床上常有这种情况，颈部发现肿大淋巴结，病理证实为转移癌，但没有原发癌瘤的临床表现，此类转移癌原发灶被称为隐匿癌。

在此类病例中，约1/3病人经仔细检查，可以发现原发灶，较常见的部位有：鼻咽、扁桃体、舌根、甲状腺、声门上下区、口底、腭、梨状窝、支气管、食管、乳腺、胃。

随着时间的推移，经过认真的随访，又可发现大约1/3的原发病灶。这些原发病灶常发生于头颈部，好发部亦同前述。有人统计相对发生率为：口咽及鼻咽25％，甲状腺18％，喉咽8％，其他头颈部位10％，肺部21％，胃肠道11％。有的隐藏时间可长达7年之久扁桃体、。

另1/3的隐匿癌，其原发灶直至病人死亡尚无法发现，只有在尸检时才可找到。

可以根据颈部转移淋巴结的位置及其病理组织学类型来寻找原发灶。因为头颈部肿瘤的颈淋巴结转移多有一定的规律性，故可据此推测原发灶部位。如：颈深上淋巴结转移癌，病理为低分化鳞癌，应特别注意鼻咽可能性，特别是粘膜下型的鼻咽癌，肉眼观鼻咽部位及粘膜表面大致正常；颈深中、下的转移灶，病理为乳头状腺癌，最大可能性来自同侧甲状腺原发的乳头状腺癌，其原发灶可以只有针头大、米粒大。左锁上转移淋巴结，病理类型为腺癌，则可能来自消化系统和呼吸系统的原发癌

五、治疗

低分化鳞癌颈转移灶首先选择放射治疗，剂量40~60Gy，宜与原发灶如扁桃体、鼻咽、一起放射治疗。

手术

颈淋巴结转移鳞癌可行根治性颈淋巴结清扫术，或与原发灶一起进行联合根治术。

当肿瘤已侵及颈内动脉或颈总动脉，可以考虑选择颈总动脉切除术，但手术死亡率较高，有文献报道达50％，因此该治疗方法尚未普遍采用。

腮腺肿瘤

腮腺下极的肿瘤可突出至颈部，最常见为腮腺混合瘤。

甲状腺肿瘤

位于胸骨上窝上方、颈中线附近的肿物，多为单发性结节，无疼痛，随吞咽上下活动。

脂肪瘤

颈部脂肪瘤为良性肿瘤，单发性或多发性，中年女性多见。

临床表现为颈部皮下组织内无痛性肿块，质软，有假性波动感，活动度较小。如肿瘤呈弥漫性生长，可使颈部活动不便，甚至影响呼吸。

治疗：手术切除治疗，预后良好。