您对脂肪栓塞综合征了解多少？

脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrom，FES) 是骨科手术中较为严重的一种并发症，多见于长骨骨折和骨盆骨折，因缺乏早期诊断标准，易延误早期治疗，严重者可致死亡，已经引起了国内外广泛关注。自1882年Zenker首次从严重外伤死亡病例肺血管床发现脂肪小滴和1887年Bergmann首次临床诊断脂肪栓塞以来，虽然已经一个世纪，并有不少人从不同角度进行过研究，但因其临床表现差异很大，有的病例来势凶猛，发病急骤，甚至在典型症状出现之前即很快死亡，有的可以没有明显的临床症状，只是在死后尸检发现，因此直至近20年对其病理生理才有进一步的认识。我院作为骨科专科医院，每年有近1万例骨伤患者实施手术或手法复位，因此每一位临床医师都应该了解脂肪栓塞综合征的病因及临床表现和早期治疗方法。

造成栓塞必须具备的条件？

(1)脂肪细胞膜破裂，产生游离脂质；

(2)损伤而开放的静脉；

(3)损伤局部或骨折处血肿形成，局部压力升高，促使脂肪进入破裂的静脉。

如何快速判断患者发生了FES？

目前为大多数学者所公认的诊断标准有3条主要标准、2条次要标准及7条参考标准。3条主要标准包括

①肺部症状（以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2↓和PCO2↑）；

②无头部外伤的神经症状（意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷）；

③皮肤粘膜出血点。

符合2项主要标准即可确诊。

临床工作中发现，大多数长骨骨折患者均存在不同程度的肺功能障碍，其中10~15％出现严重的FES，表现呼吸功能不全（轻者表现为呼吸困难、呼吸急促，重者很难与ARDS鉴别）、神经系统表现（如谵妄不安、嗜睡、意识模糊，甚至昏迷，如治疗及时大部分患者可完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可遗留不同程度的后遗症）、皮肤粘膜出血斑点、发热等。实验室检查与影像学检查缺乏特异性，FES的临床诊断则是关键。但是FES的潜伏期为4~72h，早期诊断较为困难，提醒临床医师：

一旦出现原发病难以解释的低氧血症及意识障碍一定要想到脂肪栓塞综合征的可能性。

怎么样给予FES患者正确的早期处理？

FES系自限性疾病，目前尚无特效治疗方法，主要采用针对性或支持性治疗措施，如呼吸支持治疗、适当镇静、糖皮质激素的应用、高压氧治疗、脱水、降脂药物、抗生素等对症处理。症状较轻的脂栓(亚临床型)早期处理，预后较好，暴发型预后不良。清醒期很短即进入昏迷的患者表示病情十分危险。发生症状的脂肪栓塞病死率约为10％～20％，死亡原因多为脂栓分解，释放游离脂酸，导致出血性肺炎。脂肪栓塞治疗后，有的病例可有癫痫性精神症状、性情变化、去皮质强直、尿崩症、视力障碍、心肌损害、肾功能障碍等后遗症，但发生率不高。

如何避免FES的发生？

FES的病理生理途径仍不十分清楚，完全避免尚不可能，预防性的措施需引起足够的重视：

1、对骨折肢体要及时、妥善固定，对骨折部位的检查、包扎固定及牵引治疗时，操作要轻柔，对于术中使用止血带或石膏固定过紧的患者，在放松止血带或拆除石膏的过程中要缓慢，防止由于血液动力学的改变诱发脂肪栓塞。持续抬高患肢促进静脉回流，是脂肪栓塞综合征的有效预防措施。

2、早期适当止痛能降少对创伤的拟交感神经反应，有助于降低血液中游离脂肪酸水平。

3、骨折后行牵引治疗和手法复位时，髓腔内压力明显升高，反复复位可以导致持续的出血、加重肿胀，促进骨髓脂肪释放进入静脉循环，避免反复手法复位可有效降低FES的发生率。

4、骨折病人尽可能早期行手术切开复位内固定，使骨折端脂肪滴随血肿排除，防止组织再损伤和骨折端活动，限制髓腔脂肪继续释放，减少脂肪栓子进入静脉循环，降低脂肪栓塞综合征发生率。

5、手术操作要轻快，手术时打入髓内钉，尽可能选择合适的，不扩髓带锁髓内钉来达到治疗目的，必须扩髓的要尽量使用锐利的扩髓器，而且扩髓器推入不能太快，控制骨髓内压的突然增高而诱发肪栓塞综合征的发生。

综上，实验室检查与影像学检查对FES的诊断缺乏特异性，早期的临床诊断、呼吸支持、充分镇静及综合治疗，对减低FES患者死亡率具有重要意义。