短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)的概念自从Fisher首先提出至今已有半个世纪。随着近年神经科学和影像学的迅速发展，人们对TIA有了更深刻的认识，在概念、病因病机、影像学检查、临床表现、治疗和预后等方面产生了许多新观念。
1、 TIA 的传统概念与现代认识
1965年，第四届普林斯顿会议确定了TIA的定义：由于大脑局灶性或区域性缺血产生的神经功能缺损症状，并在24小时内完全消失。即症状持续超过24小时就可以出现脑实质损伤，从而将TIA与脑梗死区分开来。然而大规模的研究表明，典型TIA症状的持续时间一般为数分钟到1小时，故许多学者建议把TIA的时间界限改为1小时，目前还在争议中。近年来汇集多项研究，超过1小时的TIA患者CT、MRI可存在脑实质损伤。弥散加权成像(DWI)研究显示，半数符合传统定义TIA患者DWI图像存在缺血病灶，其中1/2的病例在随后的影像学检查，如T2加权(T2WI)MRI上可见脑梗死灶[1]。为适应临床需要，美国斯坦福大学医学院的Albers等建议用以下的新定义：TIA是短暂发作的神经功能障碍，由局灶性脑或视网膜缺血所致，临床症状持续时间一般不超过1小时，且没有急性缺血性卒中的明确证据[2]。若临床症状持续存在，并有与急性缺血性卒中相符的特征性影像学表现，则应诊断为缺血性卒中。并提出将脑或视网膜有无缺血性损害作为诊断TIA的依据。鉴于有的医院未能普及MRI，仅用CT难以区分上述概念，有的学者如Ballotta[3]等提出了“短暂性卒中(transient stroke)”的概念代替TIA。
2003年Kidwell等[4]提出了一个新的概念―急性缺血性脑血管综合征(AICS),根据诊断的确定性将AICS分为4级：确诊AICS、疑似AICS、可疑AICS和排除AICS。这一概念的提出虽然处于讨论阶段，但无疑为TIA传统定义找到了更合理的解释途径。由于AICS涵盖了TIA，因此也有的学者认为放弃TIA只是早晚的问题[5]。这都会动摇临床医生对TIA的传统观念。
2、 TIA 的影像学
以前CT是主要用于TIA检查和鉴别诊断的方法。有人[6]报道，TIA患者69％头CT正常，26％有陈旧病灶，只有5％可发现新病灶，通常是症状持续时间较长者。MRI检查较CT敏感。有报道，77-84％的TIA患者MRI可发现梗死灶，但其中的一些梗死灶与急性损害无关[7]。上两项检查对TIA的评价有限，不能区别急性与慢性缺血病变，及其与TIA的关系。随着影像学的发展，尤其是功能磁共振技术的应用，对TIA的认识有了更进一步的提高。有研究表明[8]，当TIA轻度局灶性缺血时PWI可检测到局部脑血流下降，但DWI和T2WI上均无异常表现;当TIA程度较重时PWI和DWI均显示异常，而T2WI无异常;当缺血程度更为严重时PWI、DWI和T2WI均出现异常信号。DWI可检测脑缺血数分钟后细胞外水分子向细胞内移动，使病变处DWI信号增强，故对早期和超早期脑缺血的敏感性和特异性都非常高，能区分急性与慢性缺血，因此优于CT和MRI。Inatomi等[9]研究认为，44％的TIA患者DWI异常，TIA持续时间≥30min较持续时间30minDWI异常阳性率明显增加。
3、 TIA 的临床表现
经典的TIA表现包括颈内动脉系统症状：偏身麻木、无力、言语障碍、黑蒙和单眼视力障碍;椎-基底动脉系统症状：眩晕、平衡障碍、复视、吞咽困难、交叉感觉和运动障碍等。少见的症状包括：精神症状、意识障碍、半侧舞蹈样发作、短暂性全面遗忘(TGA)、跌倒发作、视觉失认和颜面失认等。需要指出的是，短暂性意识丧失虽然可见于TIA，但更多见于晕厥和癫痫，因椎-基底动脉闭塞常有其他伴随症状，例如，眼球运动和肌肉运动障碍的体征。跌倒发作曾被不适当地归于后循环的短暂性缺血。在缺乏提示脑干或小脑功能紊乱的症状和表现时，后循环缺血很少是跌倒发作的原因[10]。颈内动脉系统或椎-基底动脉系统TIA后均可出现智能、推理和抽象思维、注意力、语言、计算和记忆等障碍，其中最主要的是记忆障碍。很多文献都指出TIA是血管性痴呆的重要危险因素，它可加速脑的退行性变和认知功能下降的进程[11]。
4、TIA 的治疗
在治疗TIA之前，要综合分析其存在的危险因素，发病机制，选择合适的治疗方案并判断预后。控制危险因素中最重要的就是对血压的调控，目前仍有较大争议。其中1999年AHA指南[12]，建议一般将血压控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者要控制在130/85mmHg以下。2003年Rothwell[13]等研究结果表明，单侧或双侧颈动脉重度狭窄时，收缩压130mmHg的患者卒中风险率显著增高，此时如进行降压治疗不但没有益处，反而可能带来灾难性后果。故当存在单侧颈动脉狭窄时，收缩压应维持在130mmHg以上;当双侧颈动脉均重度狭窄时，收缩压应至少维持在150mmHg以上。由此可以看出，血流动力学型TIA慎用降压药，而其他类型的TIA均应降压。
根据近年的大规模临床试验结果，建议非心源性TIA患者仍然是首选阿司匹林(50-325mg/d)，其他抗血小板药如噻氯匹啶、氯吡格雷及双嘧达莫亦可作为一线治疗药物。再次强调对心源性TIA患者要推荐华法林治疗(INR2.0-3.0)进行抗凝治疗，其预防心源性栓塞明显优于阿司匹林。多项研究结果显示[14,15]，非心源性TIA抗凝治疗与抗血小板治疗疗效无明显差异，且抗凝治疗能增加出血风险。但有些学者认为[10]严重大动脉狭窄和动脉夹层的病人可考虑应用抗凝治疗。对有动脉粥样硬化斑块的TIA患者，可以应用他汀类药物，即使在无脂代谢紊乱，推测与他汀类药物具有稳定动脉粥样硬化斑块的作用有关[16]。
对于颈动脉狭窄引起的血流动力学型TIA的患者，当狭窄介于70％-99％之间时，可从颈动脉内膜切除术(CEA)中获益，但与术者的临床经验密切相关[17]。近年来，血管内介入治疗已应用于TIA患者，包括：颈动脉支架成形术(CAS)、椎-基底动脉支架成形术和颅内动脉支架成形术等，但目前尚无CEA和CAS直接的大规模的对比研究。
5、TIA 的预后判断
传统认为，TIA后1/3的患者得到缓解，1/3的患者仍反复发作，1/3的患者将发展为卒中。最近有证据表明，TIA患者90d内出现卒中的风险超过10％-20％，其中以发病后最初2d的风险最高[18]。TIA患者不仅会发生脑梗死，而且出现心肌梗死和猝死的风险也很高。提示高度危险的预后因素包括：颈动脉重度狭窄(70％~99％)、同侧斑块破裂、高度怀疑来源于心脏栓子、半球性TIA、年龄65岁男性、2次TIA间隔24h以及合并其他危险因素。在作出TIA诊断后，要根据上述危险因素评估其预后情况，尽早地积极采取治疗措施。
6、 结束语
随着医学的不断进步，近些年对TIA的观念已发生了新的变化，期待在不久的将来TIA的定义和部分观点将被重新修订，重视TIA的病因治疗，有效地进行二级预防，才能进一步降低缺血性脑卒中的发生。
