经蝶切除垂体腺瘤术中严重出血及处理

垂体腺瘤是常见的鞍区良性肿瘤，占颅内肿瘤的15％~20％左右，随着显微外科技术的发展和相应设备的更新，经蝶入路切除垂体腺瘤成为首选并且日臻成熟。经蝶手术的最严重并发症是术中严重出血，虽然临床上并不多见，但一旦出现如处理不当会造成严重后果，甚至危及患者的生命。我们自2002年2月至2008年8月经蝶入路切除垂体腺瘤327例，其中7例发生严重出血，现报告如下。

1、资料与方法

1.1、一般资料：2002年2月至2008年8月，经蝶窦入路切除垂体腺瘤共327例，7例(2.14％)发生术中严重出血，2例(0.61％)死亡，其中男4例，女3例。年龄38-52岁，平均43.5岁，4例有视力损害，2例有闭经泌乳。

1.2、检查结果：术前均行头颅核磁共振成像(MRI)检查和副鼻窦CT冠状扫描。根据影像学结果，按改良Hardy法对肿瘤进行分级和分期。肿瘤分级：0级0例，A级1例，B级3例，C级3例，D级1例，F级0例。肿瘤分期：I期1例，II期2例，III期4例，Ⅳ期0例。

肿瘤大小分类：按肿瘤直径1cm为微腺瘤，1~4cm为大腺瘤，4cm为巨大腺瘤。本组大腺瘤2例，巨大腺瘤5例。蝶窦发育不良(鞍前型)3例，蝶窦气化过度1例，双侧颈内动脉虹吸部距离0.4cm~2.5cm。无功能腺瘤4例，泌乳素腺瘤3例。

1.3、手术治疗：7例患者均采用单鼻孔经蝶窦入路，5例在显微镜下行垂体腺瘤切除，2例在神经内窥镜下行垂体腺瘤切除。

1.4、术中出血处理：2例为鞍隔上型出血，1例行开颅血肿清除术。5例为鞍隔下型出血，其中2例为扩大的海绵间窦出血，1例经蝶窦行血肿清除术。

2、结 果

2例鞍隔上型出血者均死亡。1例男性患者垂体腺瘤为侵袭性，突破鞍隔进入第三脑室，包绕双侧颈内动脉，手术中见肿瘤质地较韧，部分切除后，脑脊液明显渗漏，在切除海绵窦处肿瘤时，一侧颈内动脉出血，给予压迫填塞，血液由鞍隔漏口流入脑内，急行右额入颅血肿清除术，术后4d死亡。

1例女性患者肿瘤大约4.0cm×4.5cm×4.5cm,侵犯双侧海绵窦，肿瘤质地较韧，部分切除后，鞍隔下陷，有脑脊液渗漏，在刮除海绵窦处肿瘤时出血，给予压迫出血点。术后头颅CT示鞍区及第三脑室出血，术后3d死亡。

5例鞍隔下型出血均好转。1例女性患者为鞍前型蝶窦，术前MRI示双侧颈内动脉虹吸部最近距离仅0.4cm，在扩大鞍底时颈内动脉出血，给予压迫，术中输血3000ml，术后右眼视力为5cm可见指动，6月后恢复至0.5，又行经蝶二次手术，术中肿瘤全切，二次术后视力无变化。2例为海绵间窦明显扩大，切开鞍底硬膜时渗血明显，快速切除肿瘤后，用速即纱和明胶海绵压迫止血。

其中1例术后视力恶化，复查头颅CT示瘤腔出血，又行瘤腔血肿清除术，1例男性患者蝶窦气化过度，颈动脉管隆起、视神经管隆起和上颌神经与翼管隆起非常明显，骨质菲薄，切开鞍隔时略有偏差，出现较多出血。1例侵袭性垂体瘤经蝶窦显微镜手术，术中见肿瘤侵犯破裂孔，切除此处肿瘤时发生颈内动脉大出血，临时填塞数块脑棉片结束手术，2周后取出脑棉片，术前、术中和术后。

1例侵犯斜坡的垂体腺瘤，在清除副鼻窦及斜坡肿瘤时，骨缝及创面不断地较明显地出血，给予明胶海绵、速即纱等压迫止血，终止手术，术后放射治疗，效果较好。

3、讨 论

垂体腺瘤是颅内常见肿瘤之一，随着内分泌学、神经放射学、神经外科学、神经病理学的发展，特别是垂体微腺瘤的早期诊断，人们对本病认识的加深及临床MRI的应用，垂体腺瘤的发现率有逐渐增多的趋势。文献报道72％~98％的垂体腺瘤可经蝶入路手术治疗，特别是侵入蝶窦、筛窦、鼻腔的肿瘤更为首选;

由于有很好的照明系统p显微器械、神经内窥镜、显微磨钻、生物胶水等支持，使得以往许多不能切除的垂体腺瘤得到全切或次全切。经蝶垂体腺瘤术中严重出血是其最严重的并发症，虽然临床上并不多见，但一旦出现如处理不当会造成严重后果，甚至危及患者生命，本组327例患者中，7例(2.14％)发生术中严重出血，2例(0.61％)死亡。