腹腔镜全结肠切除术、回肠储袋-肛管吻合术

目前，外科治疗溃疡性结肠炎的标准术式为全结肠切除+回肠储袋-肛管吻合术(ileal pouch-anal anastomosis, IPAA)，该术式彻底切除了结直肠病变靶器官，同时，因为完整保留了肛门括约肌而保证了肛门自制功能，兼顾了疾病的治愈性和患者的生活质量，但我国外科领域能完成回肠储袋-肛管吻合术（IPAA）操作的医生不多(崔龙, 中华胃肠外科杂志，2013(16)4:319-322)，而能在腹腔镜下独立完成全结肠切除+IPAA的外科医生和单位则更少。解放军第309医院普外科李元新

传统开腹全结肠切除手术创伤巨大，因为需要同时完成直肠，左半结肠，右半结肠三个部位的手术，自上而下，自左至右，因此传统的开腹手术切口大，通常在腹部“顶天立地”，长约20~30厘米，手术范围广，创伤极大，术后恢复慢，并发症多，一直是令医生头疼，患者恐惧的巨创手术。腹腔镜全结肠切除技术具有手术精准、创伤小、失血少、恢复快、痛苦小的众多微创优点，特别是可避免盆腔神经损伤和肛门内括约肌损伤，具有传统开腹手术无法比拟的优势。

腹腔镜全结肠切除术涉及区域广、跨度大，需要从根部结扎的血管数量多，除全部结肠和末端回肠外，切除范围还包括全部或大部直肠。手术操作包括腹部所有4个象限，相当于同时完成腹腔镜超低位直肠癌根治术、腹腔镜左半结肠根治术、腹腔镜右半结肠根治术，外加回肠储袋成型术，手术难度高，时间长。手术过程中还需阶段性改变术者、助手及扶镜手站位和患者的体位，改变主操作孔和监视器的位置，对术者的技术和团队的整体配合度要求较高，是一项难度大、极复杂的腹腔镜胃肠手术。

腹腔镜全结肠切除+回肠储袋-肛管吻合术（IPAA）对技术要求非常高，腹腔镜分离结肠和直肠的技术要求与规范的超低位直肠癌根治术、左半结肠根治术、右半结肠根治术相同。腹腔镜全结肠切除术在进行结、直肠及其系膜分离时，要求严格在Toldt、直肠后等一系列组织间隙中进行，可避免损伤盆腔神经，对术后肛门排便功能和性功能影响较小，可做到微量失血手术；手术同样要求从根部结扎各段结肠供应血管，其意义与上述结、直肠癌根治手术有所不同，并非以清扫淋巴结为目的，而是为避免游离结肠系膜过程中处理其分支多条血管的烦琐，简化手术操作并防止进入结肠或直肠系膜导致出血干扰手术进程；处理直肠下段时要求显露耻骨直肠肌后才裸化直肠肛管壁，此点对技术要求较高，也突显腹腔镜精准外科的巨大优势。传统开腹手术分离超低位直肠时，术者肉眼通常已无法观察到术野，只能通过术者手的感觉进行分离，往往易损伤盆腔神经，而且不是分离过低损伤了肛门内括约肌进而影响肛门排便功能，就是直肠下段分离不够导致切除范围不足；对于回肠系膜较短患者，强行将回肠储袋拉下与肛管吻合将导致吻合口张力大，也是术后吻合口瘘和吻合口慢性缺血性导致狭窄主要原因，如何离断部分回肠系膜内血管，延长回肠系膜达到减少吻合口张力目的，也富有手术技巧性，对手术成功具有十分重要意义。

回肠储袋-肛管吻合术（IPAA）于1978年由Parks等报道，其主要步骤为全结肠切除，直肠黏膜剥脱，保留肛门括约肌，回肠末段改造成贮袋重建直肠．并行直肠肌鞘内回肠贮袋肛管吻合。该手术的技巧包括：（1）贮袋的设计：贮袋功能主要取决于回肠的顺应性、完善的肛门括约肌功能和完整的肛门神经反射，J形贮袋是目前常用的贮袋形式，贮袋设计是患者术后排粪功能恢复的关键，贮袋设计的关键是吻合的方式和贮袋的高度；（2）经肛黏膜切除术与回肠储袋-肛管吻合技术。随着外科吻合器技术的发展，当前国际主流技术应用双吻合器技术完成回肠储袋-肛管吻合，研究表明吻合器吻合比手工吻合更好的功能结局，虽然吻合器吻合主要缺点是余下的1.5~2.0厘米直肠粘膜将来有炎症（直肠残端封套炎）发作的风险，但通常对局部用药治疗反应良好。（Ingrid Ordas, et al. Ulcerative colitis. Lancet 2012; 380: 1606-19）

回肠储袋-肛管吻合术(IPAA)术后回肠保护性造口策略是非常明智的。保护性回肠造口可降低回肠储袋-肛管吻合术(IPAA)吻合口漏的发生风险，避免吻合口漏导致腹腔感染等严重并发症发生；可术后尽早进食正常饮食；由于缺少结直肠吸收水分的生理功能，加上肛管吻合术早期对肛门括约肌功能影响，如无保护性造口，可导致病人严重腹泻并影响肛门功能恢复。如有保护性回肠造口，机体可在数月的代偿中回肠肠液变得稠厚，肛门功能得以恢复，此时行造口还纳这类小手术，病人愈合快，安全且生活质量高。

相比其他腹腔镜全结肠切除手术，溃疡性结肠炎的腹腔镜全结肠切除手术难度更大，第一，溃疡性结肠炎病变导致结肠组织较脆，分离过程中易出血；第二、溃疡性结肠炎病程较长，反复的慢性炎症导致腹腔内粘连较重，正常的解剖间隙消失，增强了分离的难度；第三、溃疡性结肠炎患者的结直肠系膜普遍增厚增粗，增加了直肠切除及肠管裸化难度。我们最近完成这例病人溃疡性结肠炎病史近30年，长期药物治疗，前述3条腔镜手术难点都具备，且结肠多处发生完全性梗阻，导致回肠呈现梗阻表现，回肠肠管扩张、水肿，内有大量消化液积聚，已是腔镜手术相对禁忌症，大大增加了腹腔镜手术难度。对这例手术条件不佳的病人成功完成腹腔镜全结肠切除术+IPAA，加上我们已常规开展腹腔镜下结肠次全切除（金陵术）、全腹腔镜经肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPR）及各种结、直肠癌根治术，表明我们的结直肠腹腔镜水平已达到国内先进水平。

腹腔镜全结肠切除术+IPAA的手术适应征是：（1）内科治疗无效的重度溃疡性结肠炎或溃疡性结肠炎已癌变（参见本站李元新大夫的文章――医学科普《微创化腹腔镜手术治疗溃疡性结肠炎》）；（2）家族性息肉病（参见本站李元新大夫的文章――医学科普《家族性腺瘤性息肉病会癌变吗？能进行腹腔镜微创手术吗？》）；（3）广泛性结肠憩室产反复感染；（4）多发性结肠癌。

腹腔镜全结肠切除术+IPAA是我们治疗上述疾病的常规手术方式。

图1 手术模式图：A：全结肠切除； B：回肠储袋肛管吻合（IPAA）并行保护性回肠造口； C：数月后行回肠造口还纳手术

图2 回肠储袋肛管吻合

图3 回肠储袋成形

图4 传统全结肠开腹手术，手术切口在腹部“顶天立地”，长约30~1000cm

图5 腹腔镜手术全结肠切除术，腹部只有6cm手术切口，将已在腹腔镜下切除全结肠取出，并经此切口行回肠储袋成形术

图6 回肠储袋成形术

图7 切除全结肠+直肠标本。本例病人溃疡性结肠炎近30年，长期药物治疗，结肠多处发生完全性梗阻，导致回肠呈现梗阻表现，肠管扩张、水肿，内有大量消化液积聚，大大增加了腹腔镜手术难度