拇外翻的诊断

拇外翻顾名思义：就是[趾外翻，该诊断以临床症状得名，俗称脚孤拐，大脚骨。随着城市化进程的加快，人们生活的日益提高，各种各样鞋子的出现，拇外翻的发病人数也是与日俱增。在患有拇外翻的人群中，仅有不到一般的患者进行就诊，因为该病已经影响的这类人的日常生活。

患者一般首先主诉：疼痛，行走困难。

其次为：在市面上买不到合适自己脚的鞋子。

再次为：足部外形难看。

疼痛一般主要集中于：[趾内侧：局部红肿，肥大。足底：第2、3跖骨头下。小趾外侧：局部红肿，肥大。

足部外形：前足增宽，[趾于第2趾骑跨，或伴有2、3、4趾屈曲畸形。有的患者或伴有足内侧纵弓下降。足底：在第2、3、4跖骨头下方有胼胝形成。另外可合并其他足趾的畸形，如2、3、4趾的锤状趾畸形。

拇外翻的解剖学描述为：[趾外翻，或伴有内旋、外旋，与第2趾骑跨。第1跖骨内收伴外旋(多数)，或内旋，跖骨头抬高。籽跖关节脱位，第一跖趾关节内侧关节囊挛缩。或伴有第1跖a关节松弛，足内侧纵弓下降等。

足部疼痛的原因：足部畸形后，在行走时会产生足部生物力学上的改变。受限感到不适或疼痛的部位应该是[趾内侧缘，而后是足底或足外侧缘。前足增宽后，我们从货架上买来的鞋子的宽度是固定的，这样鞋帮与[趾内侧或小趾外侧的摩擦力增加，为了乎缓解这种过度的摩擦，身体自身会产生滑囊以消除摩擦力的增加。

而拇外翻疾病发展进程并不会因此终止。这样压力及摩擦力过大就会引起疼痛。人正常行走时都有一定习惯，都或多或少有一定的足部外偏，这与髋关节直接相关。正常人行走时的推进期，前足正常情况下为旋前，以便使力量通过第1跖骨向地面传导，随着拇外翻逐渐加重，第1跖骨内收的加大，跖骨头抬高。

第一跖骨失去原有的杠杆传导作用，患者在推进期前足旋前失效，为了获得足够的前进动力，足外侧缘负重增加，以弥补第一跖骨内收，抬高所造成的传导不足。随着时间推移，足外侧缘形成肥厚胼胝，而这种胼胝反过来会使足底应力更加集中，而产生疼痛。

治疗包括保守治疗与手术治疗

轻度的患者可保守治疗，方法是穿用前足宽大的鞋子。用橡皮筋套在双足的拇趾上分离进行锻炼。晚上可佩带矫形支具，将拇趾固定于正常位置。白日可在拇趾与2趾见嵌入一硅胶软塞。通常这种方法疗效一般，不能阻止拇外翻畸形的发展。

手术治疗：绝大多数拇外翻患者均需接受手术治疗。根据患者拇趾畸形程度，骨质情况、骨骼结构选择合理的手术方式。拇外翻的手术治疗发展至今已有100多年历史。截至目前手术方式多大200多种。最常用的近20多种。

按学术流派国内分两种，国外也分为两种，但两者在操作上有本质的区别。

一、小切口手术治疗大脚骨：特点是切口小，恢复快，费用底。但并发症高。不是每个大夫都能做的，能进行小切口手术的大夫一般有丰富的临床经验，在同行内被称为大师级的才行。能达到这一水平的国内不多。一般医生操作，并发症较高。

二、欧美学派：传统手术切开矫形+内固定，特点是操作规范，符合足部生物力学，矫形结果可靠，内固定牢靠。并发症少。手术即可下地行走(使用特殊的前足面负荷鞋)，大概2周伤口愈合，1个半月左右正常活动。一般的足踝专科大夫具有能力实施。

后者同样也分为小切口及传统手术：国外拇外翻研究较国内领先，目前为止小切口只是切口小了些，实际的操作和传统手术相同，也有内固定。

如何进行手术治疗：先明确拇外翻病理：第一跖骨内收，伴内旋或外旋，跖骨头上抬;拇趾外偏，伴旋前。导致这种病理的因素有多种，先天异常-韧带松弛。拇趾第一序列过长。近节跖骨基底异常―PASA异常。后天继发：穿鞋，外伤，烧伤等等。

从x线上可将拇外翻患者分为三大类：

1、1/2跖骨间夹角正常，拇趾外翻

2、1、2跖骨间夹角增大，伴拇趾外翻

3、1/2跖骨间夹角正常，前足跖骨内收

在临床就诊的患者中以第2)，3)居多。

第1、种情况：这种拇外翻患者的发病原因有两种因素，其一就是近节趾骨的PASA角度异常，其二第一序列过长，这又包括近节趾骨过长及第一跖骨过长。在患者穿鞋不当(尖头鞋)的情况下发生拇趾外翻。具体手术方法：近节趾骨楔形截骨或近节趾骨短缩。

第2、种情况，这种拇外翻类型的患者占绝大多数。手术的目的就是恢复1/2跖骨间夹角，尽量不破坏远近端关节(特殊情况除外：严重的跖趾关节炎，跖楔关节松弛)，因为第1跖趾关节为一铰链式关节，拇趾外偏越重，相对应的第1跖骨内翻越重。根据足部负重正位x线将这类患者进行细化：

1/2跖骨间夹角15度的患者，而pasa角及dmaa角度正常的患者，可采用跖骨颈部如chvron截骨术+外侧软组织松解及内侧软组紧缩+内收肌切断;如果pasa角及dmaa角度异常增大，可使用改良reverdin或加akin截骨术;如此类患者另有严重的第2、3跖骨痛，可另加weil截骨术;如患者的第1跖楔关节在矢状面松弛，截骨的方式可选为第以跖楔关节融合术。但这种情况较少出现。

1/2跖骨间夹角15度的患者，而PASA角及DMAA角度正常的患者，可采用跖骨干部如ludloff、基底楔形截骨、基底弧形截骨、scarf截骨术等+外侧软组织松解及内侧软组紧缩+内收肌切断;注意采用基底截骨时，随着跖间角的矫正，DMAA角逐渐变大，对于术前DMAA角度异常的患者，小心要矫正该角度-Reverdin截骨术。如此类患者另有严重的第2、3跖骨痛，可另加Weil截骨术;如患者的第1跖楔关节在矢状面松弛，截骨的方式可选为第一跖楔关节融合术。

1/2跖骨间夹角正常10度，但拇外翻角15度的患者，PASA角较大，可以行软组织手术，纠正PASA角。但如果患者前足内收角过大，手术范围可能扩大，如纠正2、3、4、5跖骨内收。当然目前国外有使用Scarf截骨术为主要手术方式治疗拇外翻，并获得良好的效果。

如1/2跖间角15度的患者，通常会有第2、3跖骨头下的胼胝体，行走时疼痛。这样的患者可以采用改良Weil截骨术进行2、3跖骨头的抬高。

如拇外翻患者的第1跖趾关节有严重的骨关节炎，考虑手术后疼痛缓解不是特别确切，活动量稍大的50岁以上的患者，考虑可以实行关节融合术;如活动量较小的65岁以上的患者，考虑采用Keller手术;如年龄较大65岁以上的患者，活动量不大，但生活质量要求较高，可以考虑使用关节置换术。

如拇外翻患者伴有其他足趾的畸形，如锤状趾，爪形趾等，可根据趾间关节的活动度(柔性，半僵硬性、僵硬性)，考虑采用肌腱松解、转移，关节成型、关节融合术。