浅谈中医辨证治疗失眠

失眠是临床常见病，致病机制复杂多样，中医认为心肾不交为失眠常见致病机制之一。神发于心而交于肾，心与肾的关系，以五脏而言，心为阳中之阳脏，肾为阴中之阴脏；以五行属性而言，心属火，而藏神；肾属水，而藏志。从生理上，水升火降，坎离交泰，心火下降于肾以暖肾水，使肾水不寒，肾水上升以滋心火，使心火不亢，心肾之间这种阴阳升降平衡、阴阳相交之关系称为心肾相交。周慎斋在《慎斋遗书》中说：“盖因水中有真阳，故水亦随阳而升至于心，则生心中之火。……火中有真阴，故火亦随阴而降至于肾，则生肾之水。升降者水火，其所以升降者水火中之真阴真阳也。” 若心火亢盛， 不能下交于肾， 或肾水不足， 不能上奉于心， 心肾不交，则神不安守，而致失眠。《类证治裁？不寐》言：“不寐者，病在阳不交阴也。”交通心肾法是治疗失眠的主要手段之一，临证常从以下几个方面着手。滋阴潜阳：肾水不足，真阴匮乏，不能上济心火， 心阴不足以敛阳，心阳失潜，致心火独亢，心神被扰；或五志过极，心火炽盛，不能下交于肾，火扰心神， 神志不宁而失眠。《问斋医案？卷一》：“肾水下亏，心阳上亢，阳脐脉满，不成寐。” 徐东皋有云；“有因肾水不足，真阴不升，而心火独亢，不得眠者。”患者出现失眠，常彻夜难眠，恶梦纷扰，心悸、五心烦热、潮热盗汗，健忘、赤白浊、小便不利，遗精等症。治当滋肾阴以潜心阳。以黄连阿胶汤加减。方中黄连、黄芩清心降火，阿胶、白芍药滋阴养血，使肾水上济心火，心肾相交，水火既济，阴平阳秘。

温肾降火、引火归元：先天禀赋不足，或后天内伤，肾阳虚衰， 气化无权， 肾水不升， 心阴失其滋养，心阳浮越，阳不入阴，心神不宁，心浮气躁不得眠。　清？郑寿全《医法圆通》曰： “不卧一证， ……因内伤而致者， 由素秉阳衰， 有因肾阳衰而不能启水上升以交于心， 心气即不得不降， 故不卧。”症见夜寐早醒，似睡非睡，多梦易惊，心烦不宁，伴腰膝酸软，四肢不温，遗精阳痿，带下清稀，舌淡红，苔薄白，脉微沉细。《黄氏医书八种？四圣心源》曰：“见心家之热，当顾及肾家之寒。”治疗当温肾水以降心火，引火归元而交通心肾。方以右归饮合交泰丸化裁。方中肉桂、熟附片、杜仲温补真阳，引火归元，以蒸腾肾水上济心火；黄连清心降火，引阳入阴；；熟地、山药、枸杞子、山茱萸补肾生精，封填骨髓。

运脾和胃：周慎斋言：“心肾相交， 全凭升降。”心肾阴阳水火的升降，与整个机体的阴阳升降是一致的，亦与全身各脏腑的升降协调密切相关。脾胃属土，居于中焦， 配位中央， 能长养四脏。又脾为阴土，以太阴而主升；胃为阳土， 以阳明而主降；脾喜燥恶湿， 胃喜湿恶燥。脾胃燥湿相济， 升降相因， 为气机升降的枢纽。脾胃又为心肾上下交通，水火升降必经之地。《血证论》 言：“血生于心火而下藏于肝， 气生于肾水而上注于肺， 其间运行上下者脾也。” 此言脾为水火上下运行之枢纽。故《证治准绳》言： “补肾不如补脾，以脾上交于心，下交于肾故也。” 综上所言，脾胃升降协调，为全身气机升降和心肾交通之枢纽，同时也是治疗心肾不交的重点。

脾胃功能异常，脾气不升，少火不能上达于心；胃气不降，心所化之精不能下达于肾，心肾不能相交。其病理机制可以概括为以下两个方面。

一为痰热内扰，或痰郁化火，痰湿中阻，脾胃困遏， 清气不升， 浊阴不降，中枢转输失常， 水火不得升降，交通受阻， 因致心肾不交。痰热互结，触动心神，见心烦不寐，或时寐时醒，噩梦纷纭，胸闷痰多，心中懊馕，嗳气泛恶，口中黏腻，口苦口臭，时发口腔溃疡小便黄，大便干，舌红，苔黄腻，脉滑数。法当清化痰火，黄连温胆汤主之，黄连清热泻火，清心燥湿；半夏燥湿化痰；胆星、竹茹清热化痰，止呕除烦；枳实行气消痰，使痰随气下；佐以陈皮理气燥湿；茯苓健脾渗湿，则湿去痰消；使以甘草益脾和胃而协调诸药。清热化痰，解郁清心，调畅气机，通连上下，以协调阴阳。诚如《灵枢？邪客篇》所言：“此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳得和者也。”

再有脾胃气虚， 或中气下陷， 或气血暗耗， 上不能交于心，下不能达于肾，常见虚烦难寐，多梦易醒，醒后不能再寐，面色晦暗无华，倦怠乏力，神疲懒言，面色萎黄，心悸健忘，不思饮食，腰膝酸软，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治当益气生血，健脾养心。归脾汤主之，黄芪、党参、白术、甘草补脾益气；当归合黄芪共奏养心生血之功，茯神健脾安神、酸枣仁、龙眼肉甘平养心安神；木香理气醒脾，远志交通心肾而定志宁心。

驱邪开壅：心肾阴阳升降失调，致病理产物聚集，气机闭阻，水火不能相济。心阴不足，心火独亢，火邪壅遏气机，闭阻心窍而神机不运；肾属少阴，司开合，肾之阴阳失调，气化失司，病邪郁滞，开合失度，不能承精养神。故临症常于方中加驱邪开壅、交通心肾之品，如菖蒲、远志、茯苓等。如《本草正义》谓远志：“功专心肾……以其气升，故同人参、甘草、枣，极能举陷摄精，交接水火。”《本草崇原》谓其“补心肾不足，除心肾邪气。”治疗心肾不交之失眠症，方中加此等药物可驱邪开壅，通窍除闭，以助水火相济，阴阳相交。