心脏瓣膜置换术后抗凝治疗须知

由于人工瓣膜与血液接触容易引起血小板凝聚,形成血栓,严重者可能发生血栓脱落,造成各脏器血管栓塞,导致偏瘫、失语、下肢动脉栓塞等,甚至会卡住人工瓣叶,使瓣膜不能开启,导致心衰或猝死。故换瓣术后非常重要的环节就是恰当的抗凝。抗凝不足易引起血栓栓塞等恶果,抗凝过量,则导致出血,主要有鼻出血、牙银出血、胃出血、血尿、月经不止等。所以抗凝是关系生命的大事,一定要与医护人员密切合作处理好。

1、抗凝药及其使用:

(1) 目前抗凝药主要有华法林。华法林口服抗凝,60kg体重患者,一般需要每日1次3mg左右的华法林(国产每片为2.5mg,进口每片为3mg)。但不同的患者对抗凝药的灵敏度不一样,故需要定期抽血化验凝血酶原时间及活动度。

(2) 华法林经胃肠道吸收，90％以上与血浆蛋白结合,经肝脏代谢,服药后12小时开始发挥作用，48小时达到高峰作用,血浆半衰期为44小时。每天服用1次抗凝药经5-7天方可达到稳态,所以应每隔5-7天再改变维持剂量。停药后5-6天凝血酶原时间恢复正常。严重出血时,可使用维生素K对抗华法林作用。口服维生素K后经12-24小时凝血酶原时间恢复正常,静脉注射维生素K后只需3-5小时凝血酶原时间恢复正常。

(3) 华法林首次使用应于术后24-48小时拔除心包、纵隔引流管后,一般首次剂量为2片(5mg),以后根据凝血酶原时间及活动度的动态变化调整剂量。

(4) 凝血酶原时间正常值为12-14秒,活动度在80％以上。瓣膜置换术后，应维持凝血酶原时间为正常值的1.5-2.0倍(一般在18-24秒)或活动度为35％-45％。现在WHO(世界卫生组织)提倡口服抗凝剂检测的国际化标准,即国际标准比值比(INR)。瓣膜置换术后应控制INR在2-2.5之间。

(5) 如凝血酶原时间超过正常的2倍或活动度低于30％，可减少用量的1/4或1/8；如活动度低于25％或凝血酶原时间高于30秒，可停用1次，第二天化验后再调整。每次调整剂量后4-5天要测凝血酶原时间或活动度。

(6) 如服药剂量过大，要注意密切观察。如出现鼻阻、牙眼出血、血尿、黑便、腹内出血表现(腹痛)、颅内出血表现(昏迷)等出血征象,要立即到医院化验,减量或停服华法林,必要时可注射维生素K对抗,或输血、血浆、血小板等。

(7) 如出现瓣膜音质变钝,出现心功能衰竭、偏瘫、失语、肢体动脉栓塞疼痛等症,要复查凝血酶原时间及活动度,如确诊有血栓形成,要增加抗凝药剂量。

(8) 一般华法林维持剂量在3mg左右,但个体差异很大,如使用6mg华法林后还不能达到满意的抗凝效果,表明患者对华法林不敏感,应加用其他抗凝剂, 如使用阿司匹林等,每天加用1-2片,同时应监测凝血酶原时间及活动度。

(9) 患者在住院期间，可根据需要由医生决定测定凝血酶原的时间或活动度,经一段时间摸索找到适宜的维持量,可改为3-5日测1次;如再经3-4次测定仍稳定,可改为每周1次;如3-4次测定很稳定,可延长为半月1次。依次类推改为1月、3月或半年。即使条件差,也应每半年测1次,防止出现血栓栓塞或出血现象。如调整剂量后，应在4-5天内再测1次，至稳定后，再适当延长测定的间隔时间。

2、食物、药物及其他疾病对抗凝效果的影响：

（1）食物的影响：富含维生素k的食物能降低抗凝药的效果。以下为富含维生素k的食物，每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。虽然以上食物富含维生素K,只要平衡饮食,定期有规律地测定凝血酶原时间及活动度,是可以调整好抗凝药剂量的,不必特意地偏食或禁食某种食物。

（2）药物的影响: 增强抗凝药物作用的药物有:①广谱抗生素,可减少肠道产生的维生素K,②阿司匹林、安妥明、磺胶药、丙磺舒等可以与华法林竞争血浆蛋白结合点,使后者的游离血药浓度增加;③液体石蜡可以减少维生素K的吸收;④氯霉素、甲硝唑、甲氢米呱、乙醇等可抑制降解华法林的酶类,使华法林浓度相对增加;⑤苯妥英钠、甲苯、磺丁脲具有相同的代谢途径;⑥阿司匹林和醋氨酚具有抗凝协同作用;⑦水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明等具有干扰血小板功能作用;③奎尼丁、甲状腺素、苯乙双胍、安妥明具有加强抗凝药作用。

降低抗凝作用的药物:①消胆胺在肠道可与抗凝药结合;②催眠药、利福平、灰黄素具有提高肝内酶类活性,加快华法林代谢的作用;③雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。

（3）其他疾病的影响: 腹泻、呕吐可影响药物吸收,心功能衰竭或原发性肝脏疾病均可减少维生素K合成,同时降低华法林的代谢率,华法林的用量应减少。

3、换瓣术后出血和血栓栓塞的处理:

(1)轻度出血,如皮肤淤斑、牙跟出血,可根据凝血酶原时间及活动度的测定结果减少华法林用量(减少1/4或1/8)。(2)明显出血,如鼻出血,血尿,可停用华法林1~2天,同时立即到医院测定凝血酶原时间及活动度,逐渐调整。(3)严重出血,如咯血、呕血、颅内出血,要立即静脉注射维生素K120mg,待出血停止后观察1~2天, 再重新抗凝。(4)危重患者出现贫血，应使用全血、新鲜血浆或凝血因子,以增强凝血功能。(5)正常女性在月经期,经量不多,抗凝药不变; 如月经量轻度增多,可减少华法林用量;如出血量很多,可静注维生素K止血；如月经失调,持续不断,应服用调经药物;极少数大量出血者,需作子宫切除。

4、换瓣术后能否生育:

风湿性心脏病患者换瓣术后心功能和体力恢复很好,可以结婚。婚后要注意维护好心功能。女性患者婚后应该避孕,因为妊娠和分娩会加重其心脏负担,而且在分娩时可能由于抗凝而引起大出血,造成生命危险。但因坚持生育等原因导致怀孕后,要及时到有心外科的中心医院就诊,在医生的指导下根据情况决定是否继续妊娠。肝素分子量大,动物实验及体内实验均显示其不能通过胎盘,没有致畸作用,而其他口服抗凝剂可能通过胎盘,导致婴儿畸形,因此,肝素应作为娃振时抗凝的首选药物。