动力髋螺钉;防旋股骨近端髓内钉;粗隆间骨折
随着经济社会持续快速的发展，国民平均预期寿命不断延长，人口老龄化进程加快。而各类机动车保有量的大幅上升，使得交通事故数量增高，因而由外力作用引起的股骨粗隆间骨折发病率呈日益上升趋势。为使患者术后早日下床活动，减少因长期卧床引起的并发症，尽快恢复肢体功能，提高生活质量，在患者一般状况可以承受手术的前提下应尽早手术治疗，而动力髋螺钉(Dynamic hip screw,DHS)、防旋股骨近端髓内(Proximal femoral nail antirotation,PFNA)现为粗隆间骨折手术首选。
本研究主要比较两种不同治疗方法的临床疗效及其并发症防治，现报道如下：
1、 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009 年2 月~2012 年4 月来我院接受股骨粗隆间骨折的患者92 名，其中男性患者40 名，女性患者52 名，年龄18~98 岁，平均71.5 岁。充分考虑病人病情及医师手术习惯，将患者随机分为两组，DHS组52 例：男性25 例，女性27 例，年龄49~98 岁，平均68.7 岁，合并有高血压者20 例，糖尿病者12 例，脑中风者7 例，Evans Jensen 分型：Ⅰ~Ⅱ型16 例、Ⅲ型18 例、Ⅳ~Ⅴ型18 例;PFNA 组40 例：男性20 例，女性20例，年龄18~95 岁，平均74.3 岁，合并有高血压者15 例，糖尿病者13 例，脑中风者8 例，Evans Jensen 分型：Ⅰ~Ⅱ型13例、Ⅲ型13 例、Ⅳ~Ⅴ型14 例。两组患者性别、年龄、合并疾病、以及Evans分型等差异无统计学意义( 0.05)。
1.2 手术方法
1.2.1 DHS 组：完善术前检查，全身麻醉起效后，患者平卧于牵引床上，在C臂透视下牵引下肢复位骨折端，以导针体表定位穿刺路径。以大粗隆为顶点，取股外侧纵行切口，逐层切开，暴露股骨近端及粗隆部。在股骨大粗隆下方以股骨定位器钻入导针，根据术中透视调整导针高度、深度及前倾角。使用DHS 专用钻头沿导针钻孔、攻丝，旋入DHS 套筒钉，安装DHS 钢板，钻孔旋入螺钉，安装尾帽并固定，C 臂透视使骨折端对位良好，冲洗伤口并放置引流，逐层缝合。
1.2.2 PFNA 组：完善术前检查，全身麻醉起效后，患者仰卧于牵引手术台上，在C 臂引导下行闭合牵引复位术。以大粗隆顶点为起点向近端取纵行切口，逐层切开，以大粗隆顶点打入导针1 枚，透视下确认导针位置良好，空心开口器沿导针开口，将导针插入股骨髓腔中并透视确认，空心钻沿导针扩髓，将PFNA 主钉插入股骨髓腔内并透视确认其位置及螺钉侧孔位置。安装股骨颈螺钉瞄准器，沿瞄准器方向逐层切开达粗隆下骨质，插入瞄准器并打入导针1 枚，正侧位透视确认位置良好。安装股骨远端螺钉瞄准器，沿瞄准器方向逐层切开达股骨骨质，插入瞄准器钻孔探测，打入股骨颈三叶螺钉予以锁定，透视确认其位置良好。拆除瞄准器并透视确认骨折复位情况及螺钉位置。冲洗伤口，逐层缝合。难于通过手法复位达到满意复位者可切开复位，不易复位的小粗隆分离移位可利用钢丝捆扎。
1.3 观察指标
观察指标包括切口长度、手术时间、术中出血量、并发症、术后平均住院日。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0 进行统计分析。计量资料数据采用均数±标准差(x±s)表示，应用两样本均数t检验进行统计学分析。两组间均数比较使用t 检验，组间率的比较采用2 检验，P 0.05 作为差异具有统计学意义的基本检测指标。
2、 结果
2.1 两组手术治疗结果比较
DHS 组，52 名患者平均切口长度为12.48cm，平均手术时间为121.92min，术中出血量平均146.15ml，术后出现肺炎、深静脉血栓、胃炎、皮下血肿等并发症16 例，平均住院天数为19.13d。PFNA 组，40 名患者平均切口长度为7.40cm，平均手术时间为75.50min，术中出血量平均61.25ml，术后出现肺炎、深静脉血栓、骨折端错位等并发症5 例，平均住院天数为12.68d。两组患者治疗结果，见表2~3。切口长度、手术时间、术中出血量及住院天数 0.05，差异有统计学意义，PFNA组均优于DHS 组，并发症发生情况需使用2 检验， 0.05，差异有统计学意义，PFNA 组均优于DHS 组。
2.2 术后髋关节功能评定比较
术后根据Harris WH 评分系统，对患者髋关节功能进行综合评定，DHS组优良率为51.9％，PFNA组优良率为92.5％，PFNA 组优良率显著高于DHS 组( 2 =17.58， 0.05)。两组患者术后均得到随访，随访时间9~30m，平均15m。PFNA 组长期随访髋关节功能改善优良率为100％，DHS 组为63.5％。经检验，差异有统计学意义( 2=10.61， 0.05)。
3、 讨论
随着社会的进步，车祸等外力损伤和老年人骨质疏松导致的骨折发病率有所提高，其中股骨粗隆间骨折的发病率较高。保守治疗需患者长期卧床制动，易引起褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症，引起或加重其它系统疾病，甚至危及生命。因此若无手术禁忌，应对身体情况和骨折类型进行系统的评估，选择最适合的手术方式及手术时机，积极采取手术治疗。目前常用术式主要分髓外、髓内固定两种，前者以动力髋螺钉(DHS)固定为代表，后者以防旋股骨近端髓内钉(PFNA)固定为代表。DHS 适合于大多数股骨粗隆间骨折，即EvansⅠ~Ⅳ型，治疗稳定型粗隆间骨折成功率高，是目前治疗股骨粗隆间骨折的金标准。但对于粉碎性不稳定的股骨粗隆间骨折，DHS并不适用。PFNA 则广泛适用于各种类型的股骨粗隆间骨折。
DHS 可以施加压力并进行滑动，通过沿滑动的拉力螺钉对骨折端产生静力加压作用，使骨折远近端相互靠近并有应力刺激，可加快骨折愈合;当负重时，套筒式的连接方式能承受较大的抗弯能力，提供动力加压作用，增强稳定性;DHS的钉体部具有一滑槽与套筒壁上的销子卡合能有效的对抗髋部内翻剪切力，保证骨折断端的稳定性，降低髋内翻畸形的发生率。但因其位于股骨的外侧，手术操作创伤大，手术时间较长，防旋能力相对较差，松动后不易再牢固固定，对于A2.3及A3 型骨折常导致固定失败，不推荐使用。除此以外，DHS术中拧入主钉过程凭借导丝，其精确程度取决于外科医师经验，这样在很大程度上会影响手术的精确程度，进而可能影响患肢功能恢复。
PFNA 是由PFN 系统改进而来，生物力学方面与原PFN特点相同，继承了其优点;操作方面设计有所创新，令固定更简单、有效。PFNA 主钉顶端有6 °的外翻弧度，能使其主钉顺利插入，尽量少的扩髓操作，可减少对骨髓腔内的破坏，有利骨折愈合。螺旋刀片锁定技术取代了传统的2 枚螺钉固定，且旋转翼与骨的接触面积宽大，能产生更强的支持力改善固定的整体稳定性，尤其适用于不稳定、粉碎性、老年骨质疏松程度偏重的股骨粗隆间骨折。PFNA根据生理负重线设计，可承担大部分股骨近端内侧负荷，股骨距区压应力降低几乎至零。
PFNA 是治疗股骨粗隆间骨折牢靠的内固定方式。此外，股骨螺钉瞄准器的使用使螺钉定位更加精确，手术过程中，缩短手术时间，由股骨大转子进针，减少了对髋部外展机群的损伤，减轻患者手术创伤和缩短住院时间，均有利于患者术后肢体功能恢复。通过本次临床研究笔者认为，治疗粗隆间骨折PFNA 固定术中损伤小，术后渗血少，更有利于患者全面恢复，尤其对于患有心肺基础疾病的老年人或不能承受过大手术创伤者，是一种值得推荐的手术方法。
