促进先天性心脏病儿童和成人参加体力活动

Promotion

of Physical Activity for Children and Adults With Congenital Heart Disease-A

Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2013；127：2147-2159

关键词：先天性心脏病（先心病），physically active lifestyles积极运动的生活方式，sedentary lifestyle缺乏锻炼/久坐的生活方式，心肺运动试验

译者注：

除部分简单先天性心脏病（先心病）能够得到完全根治外，有不少先心病即使成功的矫治手术后，未来仍有可能出现需要干预的病变。还有少数先心病无法根治，只能通过姑息手术、内科治疗等改善临床情况。上述这些患者均存在心功能不全和心律失常的风险，需要终身随诊和治疗。如何能够最大程度保护心脏功能和提升生活质量，是患者本人、家庭和医护人员需要共同面临和解决的挑战。

本文是由美国心脏协会发布的关于促进先心病儿童和成人积极参加体力活动，以改善其身心健康的报告。本报告反复强调，无论是儿童还是成人，均应在专科医生全面评估其临床和体能情况，在专业人员的指导下，采取积极活动的生活方式，避免由久坐不动带来的身心疾病风险。需要说明的是，由于目前尚缺乏相关研究，报告中的建议主要基于专家意见。

本报告不但详细讲述了先心病患者参加体力活动时需要考虑的临床病情事项，还有专门篇幅说明医护人员推动患者参加体力活动的方法和策略。

概述

美国心脏病协会（AHA）认识到积极进行体力活动的生活方式对促进患有先天性心脏病（先心病）的儿童和成人的健康和幸福具有重要意义。医护人员为先心病患者提供医疗咨询时，应强调日常体力活动的重要性，减少久坐不动是合乎先心病患者临床状态的生活方式。由于目前还缺乏体力活动对先心病患者影响的相关研究，目前的推荐指南是依据体力活动对健康儿童和成人有益的相关研究。除了合并严重心律失常者外，目前还没有证据表明是否需要限制先心病患者参加休闲性的体力活动。

认识到先心病患者面临的以下情况非常重要，即多数先心病人群缺乏活动，存在体力活动不耐受、肥胖和患心理精神障碍等风险，体力活动对他们的身体和心理健康均有好处。鼓励先心病患者每天进行适当的体力活动，应该是为每个患者通过咨询服务的核心内容之一。积极进行体力活动的生活方式对先心病儿童和成人非常重要。尽管只有更高强度的运动才能提高心肺功能和骨骼肌功能，但中等强度的体力活动就对健康非常有益。

本科学报告中明确区分体力活动与体育锻炼（健身运动），前者是较宽泛的概念，包括各种类型的体力活动，后者是有计划的为改善体能而进行的重复性的体力活动。

医护人员必须根据每个病人的临床状态推荐体力活动，重点聚焦于体力活动对健康的益处，推动所有病人参加适当的活动。几乎所有的先心病患者都可以采用积极体力活动的生活方式。鼓励儿童和成人先心病患者达到推荐的体力活动水平。只有少数先心病患者的病情会明显影响到家庭和朋友间进行的体力活动。只有个别先心病（如存在室性心律失常风险）需要限制活动。

心肺运动试验能评价先心病患者的活动能力与中期转归之间的关系，预测并发症和病死率。还可通过观察运动过程中心血管系统的变化，评估运动相关并发症的发生风险。通过心肺运动试验能了解患者的极量或次极量运动能力，有助于评价患者从事休闲性运动和体力活动的能力，增强患者本人及家庭对参加体力活动的信心。

现有指南回顾

现有的体力活动指南推荐，健康成人每周至少2天参加能增强肌肉力量的活动，每周累计有75分钟的高强度运动、或150分钟的中等强度的运动，每次运动持续至少10分钟。

推荐儿童每天活动至少60分钟，每周至少有3次高强度活动，每周至少有3次增强肌肉和骨骼力量的运动。相对于有氧运动，高冲击力的爆发式耗氧运动（如跳高）是最适合增强肌肉和骨骼力量。适当儿童限制长时间的久坐不动和在室内停留时间。5岁或以上儿童每天看电视时间不超过2小时，小于3岁幼儿不看电视。

体力活动的益处

坚持经常性体力活动的好处包括生理方面能改善骨骼肌、血管和免疫系统功能， 预防肥胖，心理方面对提高人的心理、认知和社会功能有益。缺乏体力活动的健康风险包括患高血压、糖尿病、肥胖、抑郁、癌症及动脉硬化性心血管疾病。由于先心病人群日常活动量较少，与健康儿童相比，普遍存在肥胖和心血管疾病危险因素。鉴于目前大多数先心病患者能生存至成年，这些后天性心脏病的高危因素就非常有意义，相应的对抗这些风险的体力活动也很有必要。先心病儿童普遍存在大体运动、精细运动及视觉运动发育落后。以往认为这主要与围术期早期并发症有关，现在认为这不是唯一的因素，与日常生活缺乏活动也有关系。

体力活动评估

评价先心病儿童和成人的体力活动习惯应该是随诊中健康评估的组成部分。

医护人员促进患者参加体力活动的方法和策略

参加体力活动时需要考虑的临床因素

猝死风险是首要需要关注的问题。但先心病不是运动性猝死最常见的病因。猝死更多见于家族性肥厚型心肌病、心脏震击猝死综合征、心肌炎、扩张型心肌病、长Q-T综合征，或以猝死为首要表现的冠状动脉畸形。尽管某些先心病术后也可发生猝死，如主动脉瓣狭窄、Mustard or Senning术后患者，但发生猝死事件的很少与体力活动或运动关联。因此从目前有限的资料看，大多数先心儿童或成人体力活动相关性猝死的风险似乎可以忽略不计。

尽管如此，但仍有些先心病的并发症可影响体力活动的类型或强度。医疗保健人员应该考虑到每个患者当时的临床状态，鼓励患者参与安全和有乐趣的体力活动。

如果先心病患者合并心律失常，则应根据心脏节律学会（the Heart Rhythm Society，HRS）发布的体力活动指南指导运动。

对先心病体力活动有影响的并发症包括心室功能不全、主动脉扩张、晕厥、低氧、使用抗凝药、心内植入器械等。医务人员应对每个患者进行标准检查，包括做心动图、心脏超声、心肺试验，以评估其体力活动能力。在缺乏能更好地确定体力活动相关风险的实际证据的情况下，识别风险的方法多少都有些必然的主观性，但也必须是个体化的。给病人的咨询建议必须保证患者能准确理解体力活动的好处以及相关风险。

（1）心功能不全

有明显心功能不全的患者可以参加很多娱乐性的运动和体力活动，但要限制竞技性运动。原因在于高强度的竞技性运动可能引起室颤。

对合并冠状动脉受压或心肌缺血、肺动脉高压或重度瓣膜狭窄的患者，鼓励他们参加低-中度强度的非竞技性活动，包括散步、打保龄球、板球， 滚地球， 冰壶球， 棒球或垒球，高尔夫球或打太极拳。对心功能不全合并心律失常的患者，应遵从HRS指南。

（2） 不合并结缔组织病的主动脉扩张

心脏结构正常者和多种先心病均可发生主动脉根部和升主动脉扩张。其中圆锥动脉干畸形和主动脉瓣二叶畸形最为常见。尽管心脏畸形各不相同，但其主动脉壁有共同的病理特征，包括转移生长因子β信号通路异常。孤立性主动脉扩张经常使医生在推荐体力活动使处于两难境地。主动脉根部显著扩张者(主动脉内径>；99％；百分位数时)主动脉壁改变是病理性，可以导致主动脉动脉瘤和夹层。发生夹层的风险主要与主动脉内径相关。成人患者甚至可以预防性行主动脉根部或升主动脉置换。

为患者推荐活动时必须考虑到发生主动脉夹层的风险。主动脉壁所受应力与血压成正比，运动时的血压一般与运动强度相关。动态运动通常引起心输出量明显增加，而静态运动增加心脏后负荷。但无论静态和动态运动，因主动脉壁所受应力与血压程度有关，均存在诱发主动脉夹层的风险。因此这些病人无论何种类型活动，均应限制活动强度。通常中等强度的活动是安全的。如果病人渴望参加举重等抗阻性训练或静态类运动，建议只完成一次最大量举重，并要使用适当的技术，如重复运动时避免做Valsalva动作（即深吸气后屏气，或深呼气后屏气）。

（3） 晕厥

某些先心病如瓣膜狭窄、心律失常、肺动脉高压或窦房结功能不全等，可出现劳力性晕厥，应加以考虑。临床医生应积极研究患者出现劳力性时晕厥的临床资料。

有晕厥风险的病人，不论是否系劳力诱发或与劳力相关，均应该选择一些不会危及自身或他人安全的活动。鼓励这类病人参加散步、球拍运动、英式足球、棒球或垒球、乒乓球、跳舞、太极拳、瑜伽、保龄球和板球等活动。避免骑马、体操、攀岩和长时间潜水等。游泳、骑车、滑冰和冲浪等运动可在有人监护下进行，除非晕厥发作较频繁。

（4） 低氧

有些先心病，如存在心内分流合并肺阻力升高者，活动后可出现紫绀。一般来说，活动后出现低氧即是限制活动量的界限。应鼓励这类病人通过自我调整，在感觉舒适的限度内参加体力活动。“谈话试验”，即能轻松与他人进行交谈的活动强度，有助于帮助患者确定活动强度。对生活在高原或准备前往山区的病人，海拔高度对氧饱和度的可能影响也要加以考虑。

（5） 服用抗凝药

正接受抗凝治疗患者，由于活动时可能因损伤导致出血，鼓励他们参加散步、慢跑、游泳、越野滑雪、骑车等身体不易受碰撞的活动。避免容易出现身体碰撞的运动，如橄榄球、竞技性武术、拳击和有身体冲撞的冰上曲棍球等运动。

对于可能出现非有意性身体冲撞的运动，如排球、篮球、棒球、潜水、滑冰等，应考虑患者的出血史、目前服药情况和抗凝强度，以及患者从事某项运动的技巧和舒适性等因素。

（6） 心内植入器械装置者

对心内植入器械如起搏器、心内植入式除颤器等患者，活动时首先需要考虑保护器械和器械导线，预防因器械受冲撞引起软组织损伤。不鼓励进行有可能直接击打胸部或装置的运动，如橄榄球，拳击、有身体冲撞的冰上曲棍球。

有人认为体力活动过程中，若发生需要电击的心律失常，心内植入除颤器有可能不能提供足够的保护。调查显示只有10％；的医生鼓励植入心内除颤器的病人参加低强度的运动，如高尔夫。

对于植入右室-肺动脉带管道、肺动脉支架或人工瓣膜者，还没有相应的活动指南。

为先心病患者推荐体力活动前的临床评价

必须全面详细地评估每位患者以往的活动强度、运动耐受性、运动方式和体能情况。了解有无劳力性不适症状，如心绞痛、呼吸困难、心悸、眩晕、晕厥等。

即使没有上述症状，很多先心病也需要在给患者推荐某项运动前进行客观评价。建议进行正式的运动试验，以更好地确定患者的运动风险，了解患者参加次极量运动的能力，以便患者能成功地参加体力活动，同时也能给患者及家人以信心，即若在心肺运动试验中没有发现明显的危险因素，即使最大运动量受限的患者也可以安全地享受较高强度的运动。另外，运动试验可让患者了解到，日常体力活动和参加健身运动无需竭尽全力，较小强度的运动（即谈话试验，是能舒适地进行交谈的运动强度））就能获得最佳的健康益处。确保病人理解，最大运动能力与日常体力活动没有关系，处于亚健康状态的患者，通过增加体力活动级别的健身运动，可改善其健康状态。

促进体力活动的咨询

可由经过培训的内科医生、护士、职业运动咨询师或健康顾问提供体力活动咨询。对先心病患者，职业健康顾问完成以下项目很重要：

（1）已成功实施先心病根治手术且没有残余病变者，可根据健康人群的指南，推动体力活动。

（2）要求并鼓励患者本人和家庭达到推荐的每日体力活动标准

（3）保证患者及本人知晓长时间缺乏活动会引起健康风险，而且即使达到体力活动指南要求，健康风险依然存在。

（4）让患者或家长报告患者参加体力活动情况，

（5）“活动习惯评价量表”可以简便地了解每天不活动，及轻度、中度和剧烈活动所占时间比例。

（6） 向病人解释所有临床治疗及治疗变化对体力活动的影响，如中断治疗（如停用抗凝药）、心功能变化等。

（7）采用以病人为中心的交流方式，使病人产生乐于改变现状的意愿。若可能，将其转至经验丰富的职业咨询师。

（8）鼓励儿童患者参加学校开展的体力活动

（9）重点强调轻、中度体力活动的好处，用轻体力活动打断长时间的安静状态。

（10）建议家长严格限制孩子看电视或使用电子设备的时间。每次临床随诊都重点强调--3岁前幼儿不看电视，5岁或以上儿童每天不超过2小时。

对体力活动受限者的咨询

（1）推动所有先心病患者进行体力活动，包括临床病情需要限制活动的病人，鼓励病人和家属能享受适合的体力活动类型。

（2）确保患者和家人了解限制活动的原因，告知可以参加的活动，使其能够做出适当选择。

（3）医护人员避免笼统的述说“非身体接触性运动”，或“非竞技性体育运动”，让患者或家人难以理解。

（4）使患者和家人有机会提问题，询问相关情况。每次患者就诊时询问其体力活动情况。

（5）对有体力活动相关风险的患者，每3-5年评价和监测其运动反应。对风险因素可能增加者，增加评价频次。

（6）教会病人使用“谈话试验”监测活动强度，因为能在活动时舒适谈话，就会将活动量限制其在最大活动量的60-80％；。

（7）有恶性室性心律失常的患者，鼓励参加低-中等强度的动静交替的活动

（8）如果顾虑发作性晕厥，则鼓励进行没有明显损伤风险的活动，如散步、慢跑，越野滑雪， 球拍运动，高尔夫和非对抗性武术。

（9）有劳力后低氧的患者，鼓励参加强度不会使其低氧加重至危险程度的活动。

（10）合并主动脉扩张的患者，鼓励轻-中度的动态性运动，使用“谈话试验”控制运动强度。

对提供咨询的医护保健人员的要求

（1） 医护人员应该理解经常性的体力活动对生理和心理健康的好处，能充分知晓并与患者探讨体力活动的好处。

（2）医护人员除心肺试验外，还要接受关于咨询和推广方法的培训，获取和掌握关于体力活动是相关知识。

（3）特殊病人可转诊给持有美国运动医学学院证书的运动专家。

（4）医护人员应提供分别适合在日常、学习、工作地点和社区不同地方的策略，以使儿童、青少年和成人能方便的进行主动活动的生活方式。

此外，建议在社区设计伊始就增加活动设施，如方便转运、能安全地散步和开展日常学校活动等。 心脏临床中心设计成能促进孩子活动的环境，如放置积木、汽车玩具、绘画白板等，移走电视、游戏机和易碎的装饰，向家长明确传达活动和不活动的好处及风险。