如何诊治Barrett食管？

为了规范我国Barrett食管(BE)的诊断和治疗，中华医学会消化病学分会于2011年6月4日在重庆召开了全国第二届Barrett食管专题学术研讨会，就BE的有关问题进行了广泛的讨论，并达成以下共识。

一、定义

BE是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴有肠化或不伴有肠化。其中伴有肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。至于不伴有肠化生者是否属于癌前病变，目前仍有争议。

二、临床表现

BE主要表现为胃食管反流病(GERD)的症状，如烧心、反酸、胸骨后疼痛和吞咽困难等。但近年来流行病学资料发现，有接近40070的患者并无GRED症状。目前认为，BE的主要临床意义是其与食管腺癌的关系，对于普通人群和单纯GERD病人，并不建议常规筛查BE，但对那些有其他多个危险因素的病人(年龄50岁以上，长期反流性食管病，膈疝，肥胖特别是腹部肥胖者)，应该筛查BE。

三、诊断

本病的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检。当内镜检查发现食管下段有柱状上皮化生表现时称为“内镜下可疑BE”，经病理学检查证实有柱状细胞存在时即可诊断为BE，发现有肠上皮化生存在时更支持BE的诊断。

(一)内镜诊断

1、内镜检查标志：(1)鳞-柱状上皮交界处(SCJ)：食管远端灰红色鳞状上皮在胃食管连接处移行为桔红色柱状上皮，在鳞-柱状上皮交界处构成齿状Z线，即为SCJ。(2)胃食管结合处：为管状食管与囊状胃的交界，其内镜下定位的标志为食管下端纵行栅栏样血管末梢或最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘。

明确区分SCJ及GEJ对于识别BE十分重要。正常情况下，SCJ(Z线)与GEJ应位于同一部位，Z线下方为胃贲门部黏膜，Z线上方为则为鳞状上皮。因反流性食管炎黏膜在外观上可与BE混淆，所以确诊BE需要病理活检证实。

2、内镜下表现：发生BE时Z线上移，表现为GEJ的近端出现橘红色(或)伴有栅栏样血管表现的柱状上皮，即SCJ与GEJ分离。近年色素内镜与放大内镜、窄带光谱成像内镜(NBI)、激光共聚焦内镜已应用于BE的诊断，这些技术能清晰显示黏膜的微细结构，有助于定位，并能指导活检。

3、内镜下分型：(1)按化生的柱状上皮长度分类：a.长段BE:化生的柱状上皮累及食管全周且长度≥3cm。b.短段BE:化生的柱状上皮未累及食管全周或虽累及全周但长度3cm。(2)按内镜下形态分类：分为全周型、舌型和岛状。(3)布拉格CM分类法：C代表全周型的化生黏膜的长度，M代表化生黏膜最大长度。如：C3-M5表示为食管圆周段柱状上皮为3cm，非圆周段或舌状延伸段在GEJ上方5 cm;CO-M3表示无全周段上皮化生，舌状伸展为GEJ上方3 cm。此种分级对≥1cm化生黏膜有较高敏感度，而对1 cm者则敏感度较差。

(二)病理学诊断

1、活检取材：推荐使用四象限活检法，即常规从GEJ开始向上以2cm的间隔分别在4个象限取活检，每个间隔取8块以上的黏膜组织能有效提高肠上皮化生的检出率。对怀疑有BE癌变者应每隔1cm进行四象限活检，提倡应用新型内镜技术进行靶向活检。

2、食管下段化生的柱状上皮的组织学分型：(1)胃底型：与胃底上皮相似，可见主细胞和壁细胞，但BE上皮萎缩较明显，腺体较少且短小。此型多分布在BE的远端近贲门处。(2)贲门型：与贲门上皮相似，有胃小凹和黏液腺，但无主细胞和壁细胞。(3)肠化生型：表面有微绒毛和隐窝，杯状细胞是其特征性细胞。AB

(pH 2.5)或硫酸黏液组化染色、Cdx2和黏蛋白的免疫组织化学染色有助于识别杯状细胞。

3、BE伴有异型增生：(1)轻度异型增生：结构正常，细胞核增大浓染，但胞核不超过细胞大小的1/2，可见有丝分裂象。杯状细胞和柱状细胞的黏蛋白减少，并可见到萎缩的杯状细胞。(2)重度异型增生：结构发生改变，可有分支出芽，呈绒毛状伸向黏膜表面。细胞核浓染并超过细胞大小的1/2。可不规则地分层，有丝分裂多见，杯状细胞和柱状细胞通常缺失，黏液产生缺失或减少，这种异常可延伸至黏膜表面。

四、治疗

原则是控制胃食管反流、消除症状，预防和治疗并发症，包括异型增生和癌变。

1、药物治疗：抑酸剂是治疗反流症状的主要药物。在抑酸药物中，质子泵抑制剂优于H2受体拮抗剂，但目前尚无确凿证据表明质子泵抑制剂能逆转柱状上皮化生或预防腺癌的发生，使用质子泵抑制剂时应按照胃食管反流病常规剂量、足疗程进行。质子泵抑制剂效果不佳的原因多半是用药剂量不当或用药方法不当。有些患者可以合用质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂。促动力药、黏膜保护剂、镇痛药、平滑肌瞬时松弛抑制剂等对控制症状和治疗反流性食管炎亦有一定疗效。

2、内镜治疗：适用于伴有重度异型增生和癌局限于黏膜层的BE患者。目前常采用的内镜治疗方法有氩等离子凝固术、高频电治疗、激光治疗、射频消融、光动力治疗、内镜下黏膜切除术和冷冻消融等。对不伴异型增生的BE，因其癌变的概率低，不提倡内镜治疗。伴有轻度异型增生的BE癌变概-率亦较低，可先行内镜随访，若进展为重度异型增生，应行内镜治疗。

3、手术治疗：对已证实有癌变的BE患者，原则上应手术治疗。循证医学证据表明，对伴有重度异型增生的BE和限于黏膜层的早期癌患者，内镜治疗和手术治疗能达到同样的效果，如何选择治疗方法应根据患者本人意见及医生的经验。

4、抗反流手术：包括外科手术和内镜下抗反流手术。虽然能在一定程度上可改善BE患者的反流症状，但不影响其自然病程，远期疗效有待证实。

五、监测与随访

鉴于BE有发展为食管腺癌的危险性，因此应对BE患者定期随访，以便早期发现异型增生和癌变。内镜检查的间隔时间应根据异型增生的程度而定。对不伴异型增生者应每2年复查1次，如果2次复查后未检出异型增生和早期癌，可将复查间隔放宽为3年。对伴轻度异型增生者，第1年应每6个月内镜复查1次，若异型增生无进展，可每年复查1次。对重度异型增生的BE，有两个选择：建议内镜或手术治疗，或密切监测随访，每3个月复查胃镜1次，直到检出黏膜内癌。