患者男性,46岁,因“骶尾部恶性间质瘤切除及放疗术后,反复腹痛、腹泻伴脓血便10个月余”于2004年11月17日人院。患者于2003年12月28日因“骶尾部肿瘤在外院行冽腹探查,术中发现肿瘤大小约6cm×I5cm,与骨盆粘连紧密,分离中出血多。遂行肿瘤大部切除。术后病理提示“梭形细胞肿瘤,部分区域细胞生长活跃、排列密集并有中度异形性,结合肿瘤大小及免疫组化结果,符合恶性间质瘤。”2000年1月25日始行盆腔放射治疗(总剂量为400Gy,共分15次)。2004年1月30日出现腹痛、腹泻、脓血便,并伴里急后重感。自发病起至入我院冶疗,体重下降3kg。人院后行腹部CT检查提示“盆腔骶尾部肿瘤;直肠壁环形增厚,结合临床考虑放射性肠炎”。电子结肠镜检查提示“距肛门6~14cm黏膜允血、水肿明显,肠腔狭窄;距肛门约40cm黏膜充血、水肿明显,肠腔狭窄,内镜不能通过。”钡剂灌肠检查结果提示“直肠上段及乙状结肠与降结肠交界处狭窄;直肠骶前间隙明显增宽。”诊断:
(1)、骶尾部残余间质瘤。
(2)、放射性乙状结肠、直肠炎。
(3)、骶尾部间质瘤部分切除术后。
予以药物灌肠(生理盐水250 ml加氢化可的松0.1g加锡类散3.0g加利多卡因0.lg加甲硝唑0.5g,保留灌肠2次/d),禁食、全肠外营养支持7d后,行经皮内镜下胃造口,肠外营养逐渐减量,经胃造口肠内营养逐渐增量,2d后过渡至全肠内营养支持,同时口服谷氨酰胺10g,3次/d。至2004年12月14日,患者出院,继续行家庭全肠内营养支持治疗,同时坚持药物灌肠。其间腹痛、腹泻、里急后重感及脓血便症状较前有所好转。
2005年2月17日患者因不全性肠梗阻,不能耐受肠内营养支持再次人院,体重较前次人院曾加约1kg。2005年3月7日患者在全身麻醉下行经腹经骶部联合切除骶尾部残余间质瘤及乙状结肠与上段直肠,直肠远端关闭,降结肠造口。患者首先取截石位,左下腹经腹直肌切口进腹，探查见降结肠、乙状结肠和直肠肠壁、直肠系膜、腹膜苍白增厚,质地厚硬,呈慢性放射性肠炎改变。盆底有一直径约4cm的质硬肿块,与骶尾骨紧密粘连,肿块前直肠肠腔狭窄,质地硬。遂切除病变乙状结肠及直肠,直肠远端连续缝合关闭。锐性分离肿瘤与骶尾骨形成的紧密粘连的上缘。因肿瘤下缘位置较深,无法分离,将患者改为俯卧折刀位,经骶尾部正中入路,切除尾骨,分离骶尾部肿瘤下端,完整切除肿瘤。将患者再次改为平卧位,将降结肠残端于左下腹拖出造口。术后病理检查：
（1）、盆腔梭形细胞瘤伴玻璃样变性或坏死，累及骶骨，符合孤立性纤维性肿瘤放疗后改变。
（2）、结肠、直肠慢性溃疡伴部分肠上皮轻度异形增生及神经节细胞增生，符合放射性结直肠炎改变。
术后患者康复顺利。术后5d造口开始排气排便，由静脉营养过渡至肠内营养。术后17d拔除胃造口管，完全恢复经口饮食后出院。
尽管目前放疗设备和技术有了很大进步,但据统计盆腔放疗后仍约有5％的患者发生直肠和乙状结肠放射性损伤,可严重损害肠功能甚至导致患者死亡。其好发原因在于乙状结肠、直肠位置相对固定，容易遭受过量照射，照射剂量越大,发生放射性损伤的危险性就越高。本例患者的治疗经历了非手术和手术治疗两个阶段。非手术治疗可以暂时缓解症状,改善患者的全身状况,也为日后手术争取取有利时机。营养支持在非手术治疗中占有举足轻重的地位。营养支持首选肠内营养,对于不能耐受肠内营养或肠内营养补充不足的部分,可由静脉营养补充。本例手术治疗中存在以下难点:
(l)、手术时机的选择:慢性放射性肠炎应尽早手术,但多数放射性肠炎并发肠梗阻不属于急症,患者应得到充分的支持治疗和术前准备。如果可能,手术应延迟到营养支持后机体获得正氮平衡后施行。
(2)、病变肠管的处理:对于因慢性放射性肠炎并发症而需要手术治疗的患者,首次手术时应切除病变肠管。肠吻合的理想条件是吻合口两端肠管均无病损。放射性损伤引起的闭塞性动脉内膜炎和间质纤维化使肠管易受损伤,愈合能力差。行降结肠、远端直肠吻合,瘘的风险将会增加。而病损乙状结肠及上段直肠切除,直肠远端关闭,降结肠造口术是个理想选择。需要强调的是,造口部位应选择位于照射野之外的肠管。
(3)、骶尾部肿瘤的处理:患者骶尾部肿瘤位于骶前间隙(直肠后间隙)内,位置深,周围解剖复杂。此外,盆腔手术及盆腔放疗后,盆腔组织粘连紧密。因此利用腹部切口并联合骶尾部切口,切除骶尾部肿瘤是一个合理的术式。完整地切除骶尾部残余肿瘤,达到了根治的效果。日后随访,如排除肿瘤复发及远端直肠的慢性放射性损伤,患者将有机会再次手术,将造口还纳,恢复肠道连续性。
