鼻内镜下上颌窦内壁切除术在鼻内翻性乳头状瘤治疗中的应用

鼻内翻性乳头状瘤好发于鼻腔外侧壁之中鼻道区域，筛窦、上颌窦最易受累，有易复发和恶变倾向。既往鼻外进路(鼻侧切开鼻腔外壁切除术，鼻部翻揭术等)被认为是治疗鼻内翻性乳头状瘤的常规手术。二十多年来已逐渐为鼻内镜手术所代替。我们自2002 年1 月至2010年12 月对23 例侵犯筛、上颌窦的鼻内翻性乳头状瘤采用鼻内镜下上颌窦(扩大)内壁切除术，病变切除彻底，疗效满意。报道如下。

1、 临床资料与方法

1、1一般资料 本组23例，男18例、女5例。年龄24 ～ 68岁，平均47、2岁。主要症状依次为鼻塞23例，伴有涕血3例，嗅觉减退6例，头痛2例，牙痛1例。检查肿瘤外观呈乳头状21例，息肉样1例，分叶状1例。术前均行CT、MRI以评估病变范围，肿瘤位于左侧鼻腔、鼻窦者17例、右侧者6例，未有双侧患病者。其中有骨质破坏者12例，为上颌窦内侧壁6例、后外壁骨质2例、筛窦骨间隔破坏4例。按Krouse分级系统【6】分期：Ⅱ期16例，侵及鼻腔、上颌窦内上壁及前组筛窦者9例，侵及鼻腔、上颌窦内壁及前、后组筛窦者7例;Ⅲ期7例，侵及鼻腔、前组筛窦、上颌窦内前壁者2例，侵及鼻腔、前组筛窦、上颌窦内外壁者2例，侵及鼻腔、前组筛窦、上颌窦内底壁者1例，侵及额隐窝1例，侵及蝶窦1例。术前均经病理检查确诊，伴中度不典型增生者3例。

1、2手术方法：所有手术均在气管插管或喉罩全麻下进行，术中控制性低血压。主要手术器械：美敦力电动切割吸引器，带吸引电凝器、长柄电刀、长柄电钻、带吸引剥离子，360o旋转、直或角度咬切钳，髓核钳、带角度刮匙，圆、平凿及燕尾凿，0o、30o、70o鼻内镜等。

1、2、1 对于KrouseⅡ期肿瘤行全筛窦切除术+上颌窦开口扩大术：术中在仔细定位出纸样板、眶底及前颅底的前提下仔细去除干净全部肿瘤组织。使用360o旋转、直或角度咬切钳将上颌窦口区向后向下尽量扩大。创面电凝炭化，骨质粗糙处电钻抛光。

1、2、2 肿瘤侵及下鼻甲时加鼻内镜下上颌窦内壁切除术：自中鼻甲前端附着处，以钩突刀沿上颌嵴斜向下切开粘骨膜达下鼻甲前端，向下方分离，圆或平凿断开骨质后，剪断鼻泪管。将鼻腔外壁向内撬开移位，再沿鼻底水平凿断鼻腔外壁，断中、下鼻甲后端，分次钳断取下鼻腔外壁。此时上颌窦内侧部分暴露较好，使用30o或70o镜配合弯头切割器、弯钳或刮匙可清除上颌窦内肿瘤组织。

1、2、3 对于KrouseⅢ期肿瘤侵及上颌窦外侧壁、前壁及底壁时，可加做上颌窦扩大内壁切除术：即在上颌窦内壁切除的基础上，潜行骨膜下分离后，弧形切除上颌窦前壁内侧部分，包括病变侧鼻骨、上颌骨额突，梨状孔外缘。保留眶下神经血管束以减轻术后面部肿胀。此时使用可固定的前鼻镜或拉钩开大前鼻孔，使用0o或30o镜处理上颌窦各壁病变组织。

2、 结果

23例均在鼻内镜下完全切除。术中出血200―600ml，仅1例输血400 ml。手术时间60―150min,平均118min。术毕术腔创缘电凝后填以Sorbalgon涂有红霉素软膏的膨胀海绵压迫，1―2天后取出，均无活动性出血。术后面部肿胀2天后均消失。术后生理盐水冲洗，每周内镜下清理术腔痂皮，3个月内上皮化完成。随访12―96个月，平均48个月;术后仅3例于1年后复发，复发率13％。复发部位于额隐窝区，再次鼻内镜下切除，至今随访15个月未复发。术后病理均为内翻性乳头状瘤，其中3例细胞增长活跃、未见癌变，仍在密切随访中。23例均无溢泪，无面部麻木发生，2例有轻度鼻翼下陷，10例有鼻腔干燥。

3、 讨论

随着内镜技术在鼻科的广泛应用，内镜手术的适应证也在不断地扩大。自上个世纪80年代，内镜技术进行鼻内翻性乳头状瘤的手术治疗取得了很好的疗效。手术治疗成功的关键是定位出肿瘤的基底部及肿瘤的侵及范围，并完全切除肿瘤。

术前病变范围的评估主要依据影像学检查。CT对于骨性结构显示较好，但难以区分肿瘤组织与周边的炎症组织及潴留分泌物，因而CT常导致对肿瘤范围的估计过度。一般情况下MRI在T2相上，瘤组织表现为中等信号，而瘤体周边的炎症表现为高信号。故CT结合MR检查对于肿瘤范围的评价有一定价值。

手术能否彻底切除是有效避免复发的关键。鼻内镜下手术切除的范围及术式的选择取决于肿瘤基底部位置，肿瘤范围及性质(有否恶性)等情况。手术术式可分为小范围肿瘤切除、全蝶筛切除术、上颌窦(扩大)内壁切除术、DrafⅢ型额窦手术及鼻外进路与鼻内镜下联合进路手术等。本组为KrouseⅡ、Ⅲ期病例，均在鼻内镜下全筛窦切除术+上颌窦(扩大)内壁切除术完整切除瘤体，未行柯路氏切口，避免了面部瘢痕等。肿瘤组织以切割吸引器分块切除并创面电凝，将其基底部周围约2mm软组织去除干净。若条件允许，基底部骨质可以金刚石钻头进行抛光处理。术中尽可能多地保留肿瘤边缘的正常组织，尽可能大的开放鼻窦，以利术后随访。术中分离时用带吸引剥离子或助手辅助吸引，控制性低血压麻醉，电凝减少出血以获得良好视野。凿骨时助手固定好头位，较硬的上颌骨额突、梨状孔边缘骨质可用髓核钳、枪式上颌窦咬骨钳、燕尾凿，须准确控制凿骨方向。不同角度的内镜配合带角度刮匙可去除上颌窦各个方向的病变粘膜。总之，娴熟的内镜操作技术及准确的定位病变的能力也是手术顺利的保证。我们认为对于额窦因其气化程度的变化大，范围可能较大，则需要辅以鼻外进路或DrafⅢ术式;对于蝶窦向翼突延伸时需切除部分后鼻孔外侧壁上部。这种情况下鼻内镜手术难度加大，故手术时应做好改变术式的准备。

术后患者应每3―6个月进行鼻内镜随访，且要坚持终生。我们认为鼻内镜下对病变复发组织能做到早发现，可取活检病理诊断以区别肉芽或水肿增生组织，此时再行CT明确有无颅底受累。本组3例于1年内复发，病变位于隐蔽的额隐窝区，与病变切除不彻底有关。对于内镜下视野较隐蔽或重要部位(血管、神经、颅底)应小心谨慎切除。国外学者报道术后仍有12％～17％的复发率，且多出现在术后一年内[8、9、10]，故坚持术后随访很有必要。

故对于KrouseⅡ、Ⅲ期病例，鼻内镜下上颌窦(扩大)内壁切除术基本接近鼻侧切开的手术范围，有面部不留瘢痕、创伤小、手术视野清晰、能够准确完整地切除肿瘤、术后复发率低，值得推广和应用。对于因切除过多引起的鼻腔过度通气、干燥、头痛、结痂等缺点可通过冲洗或雾化的方法克服，此点在年龄轻者表现不明显。鼻翼下陷与邻近骨质切除过多有关。