高血压指南解读

与以往不同的JNC（1～7）不同的是，JNC8并没有全面地复习美国高血压流行状态，也没有强调整体风险，更没有细化诊断和分类，而是以高血压患者整体预后健康的获益作为主要靶点来解决3个重要的高血压的控制问题，提出了9项建议。

1、为了回答这3个问题（例如第1个问题：启动降压界值），JNC8委员会仅以随机对照试验（RCT）作为主要的文献回顾（剔除荟萃分析和观察性研究），但在纳入建议中的11项推荐中，强证据（Ａ类证据）2个，Ｂ类证据2个，Ｃ类证据１个，而E类证据（专家的建议）6个。由此带来一种思考，即：JNC8的推荐是主要依据证据还是基于专家的意见？这些推荐是否真的具有权威性和可实践性？在这一点上有待于我们不断地的探讨和争鸣。

2、目标血压值？在这一方面JNC8与ASH/ISH社区临床实践指南以及AHA/ACC/CDC的血压管理科学建议中推荐是一致的。放宽了血压控制的目标血压，除老年人外，所有高血压人群的目标血压均＜140/90mmHg。这种目标血压的优势便于医生特别是社区医生更易于操作。它存在的可能问题是对一些需要血压更低的获益的患者，医生将不会再努力地联合药物治疗使血压进一步下降。由于JNC8没有涉及特殊类型的高血压（心力衰竭、冠心病、脑卒中、难治性高血压等），因此这种放宽的血压目标值是否能使所有的高血压患者获益，还需要思考和不断地探索。

3、在降压药物的选择方面，JNC8提出了4类药物（噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI和ARB），将β受体阻滞剂排除在常规的药物治疗外，而排除β受体阻滞剂所依据的RCT仅仅是LIEF研究，我们也知道LIEF研究本身入选的高血压患者是左室肥厚的高血压人群，而其中主要使用的β受体阻滞剂是阿替洛尔，同时有＞60％的患者联合了利尿剂。这一试验在药物选择和药物联合上本身就存在争议，而JNC8并未涉及冠心病、心力衰竭的高血压人群，而这些高血压患者是β受体阻滞剂的主要适宜人群。近几十年，β受体阻滞研发和应用有了长足的发展，具有血管扩张作用的β受体阻滞剂已广泛应用于临床治疗，是否应当将β受体阻滞剂剔除是值得思考的。

4、JNC8在药物治疗中的另一特点是基于人种的不同，其将人种分为黑人和非黑人加以区别对待治疗。美国是多种族国家，黑人的比列相对多一些，而黑人的血压增高更易产生靶器官受损，同时对RASI的治疗敏感性稍差，基于此，JNC8提出黑人优先应用的药物是利尿剂和CCB，这一点值得我们所借鉴。

中国是非黑人种族，中国高血压患者也具有自己的特点，高盐摄入、合并糖脂代谢异常的比例在逐年增高，同时中国是卒中大国，脑卒中85％的死亡原因是来源于血压控制不良，因此我们可以借鉴JNC8的思想，但应依据中国的高血压特点和高血压指南进行有效的高血压管理，不仅要考虑血压水平还要关注心血管的总体风险，在药物治疗中要优先依据中国人群的高血压特点选用最佳的个体化治疗药物，提高血压监测水平，管理好患者治疗的依从性，全方位考虑高血压患者治疗的最终获益。