吲哚菁绿血管造影在脊髓血管网状细胞瘤手术中的应用

脊髓血管网状细胞瘤是发生于脊髓高度富含血管的良性肿瘤，约占髓内肿瘤的1％-7％，手术全切肿瘤是目前唯一根治的方法。但由于肿瘤血供丰富，且术中难以辨认供血动脉及引流静脉，甚至对于肿瘤及其血管完全位于髓内的肿瘤定位也非常困难，对于手术全切及术中出血控制带来了很大难度。同时术中在未完全处理好主要供血动脉时贸然切断引流静脉，可能引起严重的脊髓肿胀，导致不可逆的脊髓功能障碍，尤其是高颈段脊髓，术后极易引起高段脊髓继发性水肿或损伤，导致呼吸、循环障碍及四肢瘫痪手术风险极高。所以，对于脊髓血管网状细胞瘤的显微外科手术治疗，不仅需要娴熟、稳准、精确的显微外科手术技巧，术中能够准确判断肿瘤的供血动脉及引流静脉的能力也至关重要，随着神经影像学和显微外科技术的飞速发展，术中吲哚菁绿荧光血管造影因其操作性强、能够提供实时、动态血流信息等优点，开始应用于神经外科手术中对血流信息的监测。总结我院自2008年至2013年将术中吲哚菁绿荧光造影应用于脊髓血管网状细胞瘤患者的显微外科手术中的临床资料。

对象与方法

1、一般资料

收集2008年10月至2013年10月在武警总医院治疗的脊髓血管网状细胞瘤患者25例，其中男性18例，女性7例，年龄21~67岁，平均年龄39.6岁，病程2个月~4年，平均15个月。肿瘤位于颈段12例，胸段8例，腰骶段2例，多发病例3例，病灶最多为3个。首发症状为肢体无力9例，疼痛8例，感觉障碍7例，蛛网膜下出血1例，其中颈髓血管网状细胞瘤中单纯颈部疼痛5例，颈部疼痛伴一侧上肢放射性疼痛3例。所有患者均行MRI检查，并行Gd-DTPA增强扫描，脊髓血管网状细胞瘤在T1WI呈等或低信号，T2WI呈等或高信号，水抑制像（T2F1air）可显示受累脊髓的范围，病变周围空洞及囊性部分均呈稍低信号，部分病灶周围可见多个流空断面，增强扫描肿瘤结节或实性肿瘤均呈明显均匀强化，边界清楚。23例患者病灶上下均有不同程度的脊髓空洞形成。3例患者术前行脊髓数字减影血管造影（digital substraction angiography, DSA）检查，其中1例为延颈段，2例为长度超过75px的巨大血管网状细胞瘤。具体表现为：肿瘤在动脉早期即表现均匀染色呈团块状，持续至静脉期可见明确的供血动脉及引流静脉，肿瘤可见明显的染色丛。

2、手术方法

术前需详细询问有无吲哚菁绿、碘剂及其他严重过敏史，必要时可进行吲哚菁绿过敏试验。患者签署术中应用吲哚菁绿荧光造影同意书。术前根据MRI定位肿瘤节段，并在X线下亚甲蓝注射棘突精确定位；采用侧俯卧位，根据肿瘤部位将肿瘤侧调整于术野上方便于操作，延颈交界及高颈段肿瘤应用三钉头等固定，均采用后正中入路，电刀沿后正中线切开肌肉，暴露棘突及两侧椎板，充分暴露硬脊膜，显微镜下纵形剪开硬脊膜，充分暴露肿瘤上下极。应用荧光造影判断供血动脉及引流静脉，造影剂选用吲哚菁绿，根据荧光造影结果判定供血动脉，仔细辨认肿瘤边界，从一侧开始采用低功率双极电凝游离瘤体，边游离边切断供血动脉，注意勿损伤大的静脉血管，同时避免过度骚扰脊髓，分离过程中瘤体出血可轻柔压迫止血，切断供血动脉后再切断引流静脉，完整切除肿瘤，不可分块切除，否则可造成肿瘤断面渗血甚至大出血。切除肿瘤后再次荧光造影，观察有无肿瘤残留及脊髓正常血管。如特殊情况下仍有肿瘤残留，可继续手术切除剩余肿瘤，切除后再次荧光造影，直至切除满意。严格止血后生理盐水反复冲洗术区，严密缝合硬脊膜，避免术后脑脊液漏及肌肉、皮下积液，棘突及椎板应用两孔钛板复位固定，保持脊柱稳定性。

3、荧光造影方法：

应用具有荧光造影功能的Pentero德国Carl Zeiss手术显微镜（同时应安装荧光造影程序软件）。造影剂选用注射用吲哚菁绿（25mg，丹东医创药业有限责任公司）。造影之前，需调整显微镜对准造影区域，调整显微镜放大倍数及焦距至理想状态，切换荧光血管造影模式。调配吲哚菁绿造影剂（注射用吲哚菁绿0.2~0.5mg/kg溶于附带的灭菌注射用水2ml中，需完全溶解，成人常规剂量为25mg/次），通过肘正中静脉或中心静脉导管快速注入，约7~10s后，显微镜监视器开始出现血管造影图像并自动录制。整个造影图像分为动脉期、毛细血管期和静脉期。造影剂荧光随时间逐渐衰减，持续时间不等，造影图像可在显示器上反复播放。两次血管造影间隔时间应在15分钟以上。

4、术后辅助治疗及随访评价

术后病人常规应用激素冲击治疗及康复锻炼，术前、术后神经功能评价采用McCormick脊髓功能状态分级。出院后进行门诊或电话、网络随诊，随访3~60个月，平均28个月。

结果:

25例脊髓血管网状细胞瘤全部经显微外科手术全切除，其中3例多发病人通过分次手术切除亦达到全切，均经病理证实为血管网状细胞瘤，无手术死亡病例。手术过程中，在肿瘤切除前，所有患者均进行了吲哚菁绿荧光造影，根据荧光造影判断肿瘤的供血动脉及引流静脉，肿瘤切除后再次荧光造影，观察有无肿瘤残留及脊髓正常血管。McCormick脊髓功能状态分级标准，术后1W与术前相比较：运动及感觉障碍明显缓解2１例，无明显变化３例（其中术前Ⅰ级2例、Ⅱ级１例），加重1例，术前为Ⅲ级，1个月内恢复。随访期内未见肿瘤复发。

C7-T1脊髓血管网状细胞瘤术中显微镜下：A暴露肿瘤：肿瘤呈橙红色，团块状，肿瘤周围可见明显迂曲、粗大血管，脊髓明显受压；B肿瘤全切后脊髓手术创面

C7-T1脊髓血管网状细胞瘤术中荧光造影：

肿瘤切除之前荧光造影影像：C动脉期可清晰显示肿瘤形态及供血动脉，箭头所指为肿瘤的供血动脉；D静脉期可见肿瘤的引流静脉显影，箭头所指为引流静脉；

肿瘤切除后荧光造影影像：E显示：肿瘤无残留，脊髓血管形态及走形正常，无异常血管显影。

讨 论:

脊髓血管网状细胞瘤又称血管母细胞瘤，为良性肿瘤，起源于中胚叶细胞的胚胎残余组织，为脊髓内真性血管性肿瘤。好发于30~40岁的青壮年，部分有家族史，颅内血管网状细胞瘤较脊髓血管网状细胞瘤多见，脊髓血管网状细胞瘤约占脊髓肿瘤的1％~7％［1］，脊髓血管网状细胞瘤大多为实性肿瘤，且伴有不同程度的脊髓水肿及脊髓中央管扩张［2-3］。

脊髓血管网状细胞瘤通过显微外科手术可以达到全切，从而治愈该病。但肿瘤导致的脊髓功能障碍却常难以完全恢复。患者脊髓功能恢复与术前脊髓功能障碍程度呈负相关［4］，也就是术前脊髓症状越严重，术后恢复越差，在临床上我们发现，术前脊髓功能障碍程度越严重，持续时间越长，术后恢复也越差。因此对脊髓血管网状细胞瘤的早期诊断和早期治疗对于患者脊髓功能恢复至关重要。手术成功需要娴熟、精湛的手术技巧作为保证，术中准确的辨认肿瘤的供血动脉及引流静脉则是手术成功的关键，需要非常准确的判断血管是汇入静脉丛的引流静脉还是来源于脊髓前、后动脉的供血动脉。错误离断脊髓正常的供血动脉将引起严重的脊髓缺血，从而导致严重的脊髓功能障碍；过早离断肿瘤引流静脉可能导致严重的脊髓水肿，甚至引起严重的脊髓梗死，因此术中对于肿瘤供血动脉及引流静脉的评估非常重要［５］。

MRI是诊断脊髓血管网状细胞首选的最有价值的诊断方法，对于定位和定性诊断具有非常重要的意义。对MRI表现不典型难以确诊的患者，需要与脊髓其他血管性疾病鉴别时，脊髓血管造影显得尤为重要。脊髓血管网状细胞瘤在脊髓血管造影中的表现为：肿瘤在动脉早期即出现均匀染色，呈团块状，持续至静脉期，可见明确的肿瘤染色。脊髓血管造影不仅能可帮助确诊，同时非常精确地判定供血动脉及引流静脉，尤其是对于肿瘤体积较大的可以考虑术前栓塞，减少手术出血［6］，降低手术风险。虽然脊髓血管造影是诊断脊髓血管性疾病的金标准，但其提供的影像缺乏实时、动态性血流信息，难以表现肿瘤及血管的形态学特征，同时对于设备的要求、有创性、射线辐射等导致的可操作性差的缺点很少被应用于脊髓疾病手术过程中。甚至由于脊髓血管造影及栓塞有可能引起正常的脊髓血管痉挛甚至闭塞，导致由脊髓缺血引发的严重的神经功能缺损，且由于术中吲哚菁绿荧光造影在神经外科手术中的广泛应用，术前的脊髓血管造影及栓塞均非必需［7］。

吲哚菁绿是一种三碳氰染料，最大吸收波长805nm，最大荧光波长835nm，受近红外光激发产生荧光效应；其亲水性好，不易透过血脑屏障，半衰期短，荧光性能好，非常适宜人体术中造影使用。ICG最早于1956年经美国食品和药品监督管理局授权用于心脏和肝脏，然后用于眼底造影。荧光造影技术最早由Feindel在1967年提出将吲哚菁绿血管造影技术应用于神经外科颅内血管造影、2003年Raabb［8］等首次将ICG血管造影与录影技术结合起来辅助手术，2005年Raabb报道将整合吲哚菁绿荧光造影的手术显微镜应用于颅内动脉瘤夹闭手术过程中，术中ICG荧光造影可以帮助术者及时调整动脉瘤夹，有效避免瘤颈夹闭不全，更好保护载瘤动脉及穿支血管。随着这一技术与手术显微镜的结合，荧光造影广泛用于临床，其具有简便实用、能够提供实时血流信息、影像清晰、可操作性强、无放射性等特点，荧光造影逐渐成为术中评价血流的监测手段［9-11］。

近十年来，在颅内和脊髓血管性疾病的治疗中，已有大量的文献报道通过吲哚菁绿血管造影术中的应用经验来研究其实用价值。国内文献报道该技术被应用于颅内动脉瘤夹闭、颅内动静脉畸形切除、颅内外血管搭桥和动静脉瘘手术中，还有报道应用于脑肿瘤手术过程中，用来实时动态观察瘤内和瘤周血管的血流情况。在脊髓血管网状细胞瘤显微外科手术中早期切断肿瘤主要供血动脉，避免术中难以控制的出血，同时避免误伤引流静脉，引起脊髓肿胀，确保手术成功；同时对于肿瘤完全位于于髓内，脊髓表面无肿瘤痕迹时，采用荧光造影可以确定瘤体位置及供血动脉，避免盲目切开对脊髓造成损伤，荧光造影的优点还体现在肿瘤切除后，再次荧光造影显示肿瘤的切除范围是否有残留［12］。本组患者术中全部应用吲哚菁绿荧光造影，图像清晰，分辨率高，清楚显示肿瘤形态、供血动脉及引流静脉，（典型病例图C、D）及时帮助术者确定肿瘤位置、供血动脉及引流静脉，于肿瘤切除术后再次荧光造影显示肿瘤无残留，脊髓血管显影正常（典型病例图E）。

吲哚菁绿荧光造影与手术显微镜的整合，不但不会影响显微手术操作，而且可以快速、实时判断血管情况，并根据造影结果及时调整手术方案，有很强的时效性；同时具有很高的的影像空间分辨率，可显示直径0.5mm以下的血管，DSA无法显示的微细血管可以在吲哚菁绿荧光造影显示。但其在手术操作中也有一定的局限性，其录制的造影影像只能局限于显微镜的视野内，且只能显示直接暴露的血管。因此，在脊髓血管网状细胞瘤的显微手术中，因吲哚菁绿荧光造影只能显示显微镜视野内的肿瘤的形态及外周直接暴露的血管，而不能反映肿瘤内的血管情况。所以术中荧光造影前需保持术野干净、整洁，确保术野内无相关遮挡物（典型病例图A、B）。

吲哚菁绿荧光造影在脊髓血管网状细胞瘤术中用于确定肿瘤的供血动脉及引流静脉，从而指导术者准确处理供血动脉及引流静脉，避免了术中难以控制的出血及严重脊髓肿胀的发生；手术切除肿瘤后，可再次进行荧光造影，评价手术切除范围及脊髓正常血管；根据造影结果，必要时可继续切除残余肿瘤，从而提高手术全切成功率，避免术后肿瘤复发。