外科导航系统在颌面部修复重建中的应用

口腔颌面外科畸形缺损的修复与重建涉及若干疾病和亚科，诸如先天性面裂畸形的修复与重建，头颈肿瘤术后缺损的修复与重建，颌面创伤畸形缺损的修复与重建，颞下颌关节，肿瘤外伤强直等的缺损与重建等等【7】。北京大学口腔医院颌面外科张雷

目前常用的修复方法如血管化组织移植，骨牵引成骨，关节成形技术等存在的共同问题是术野有限，需要借助术者的经验，术后效果难以预知，美观恢复较差等。而导航技术正好可以发挥自身独特的优势，对于颌面部修复重建尤其是复杂结构的重建有着其他方法不可比拟的优势。

手术导航技术在颌面部修复重建中的应用主要有以下几个方面：

1. 修复前准确诊断和治疗设计

由于口腔颌面部解剖关系复杂，很难通过平面图形来确定颌骨病灶部位和范围，利用数字化模型外科技术可以给医生提供一个立体的模型，可以直观地对颌骨疾病进行诊断和制定手术方案，从而避免损伤重要解剖结构。

2. 个性化修复体的制作

应用镜面反求技术，通过健侧骨骼的信息重建患侧缺失骨骼的信息，设计并制作出与健侧对称的个性化修复体，来解决颅颌面部对称性的难题（多用于上下颌骨，颧骨和眶区组织缺损畸形的修复）【8】。

还可将快速成型技术与种植义齿相结合，在缺损的下颌骨个性化修复体上设计种植基桩，通过二期种植修复，完成外形与功能的整体重建，提高患者生活质量【9】。

3. 手术模拟

(1) 计算机辅助模拟

在模拟环境中手术设计如骨肿瘤边界判断，手术截骨线，关节复位，骨重建以及修复方式选择，并把手术操作的数据以模板方式反映到现实手术中。

(2) 模型外科手术模拟

以手术模板及头颅仿真模型为指导，利用与实际手术相同的手术器械进行截骨位置的确定，移植骨移动，接骨板塑形和个性化修复体的植入，模拟截骨，移动和固定等操作，可以指导真实手术操作。如发现操作困难还可以进一步修改手术方案，增加手术方案的可实施性，完善手术方案。

4. 术后评价手术效果

通过将术前和术后CT信息进行自动影像融合，计算术后和术前设计的修复位置之间的差距，可以客观地评估手术效果【10】。

从应用领域来讲，目前外科导航技术的应用主要体现在以下几个方面

1. 眶区和面中部缺损重建

传统修复方法最常见的不良修复后果是眼球内陷，继而导致眼镜动度受限，复视。而导航系统凭借其特有的优势，对于眶区及面中部单侧缺损，通过镜面反求技术进行重建；对于双侧缺损，根据已有数据库以及完整的骨结构进行重建，大大改进了修复后的功能和美观;避免损伤重要结构。术后并发症少见【11】，【12】。

2. 颧骨修复重建

常规修复方法为了暴露颧骨，常常需要做大的切口，术后美观差。外科导航技术使得颧骨修复手术切口缩小，不需完全暴露颧骨就可以完成手术【13】，【14】，【15】。

3. 颌骨缺损

对于上颌骨缺损，运用导航技术可以较好地对移植骨进行塑形，术中准确定位移植骨的位置，咬合关系恢复良好，利于之后的种植【16】。

对于大块下颌骨缺损，尤其是涉及弯曲部位的缺损，手术中需花费大量时间对移植骨进行塑形。利用快速成型及反求技术建立大块下颌骨缺损的外形和功能重建，可精确制作替代物，术中就位顺利，固定牢固，出血少，手术时间短，伤口愈合良好。术后面部外形恢复满意，张口度改善，咬合关系良好。在此基础上行二期种植，咀嚼功能恢复良好【9】。

也有学者认为，纯钛修复体修复下颌骨大范围缺损可能存在二期种植体的植入困难和咀嚼功能恢复不理想以及修复体排异等问题。而采用在三维头颅模型上进行模型外科，预制个性化下颌医用钛板，应用血管化自体腓骨移植修复下颌骨缺损，术后下颌骨外形恢复良好【17】。

实时手术导航在下颌骨修复重建中并不常用，主要与下颌骨是可活动的结构有关。解决这一问题的可能方法主要有三个：一是在做CT前将上下颌骨固定；二是使下颌骨处于正中关系位或正中合位，从而保持在一个相对稳定的位置；三是将定位结构直接固定在下颌骨上，使得下颌骨变成一个相对固定的结构【16】。由于可能会影响手术操作以及相对位置不稳定的原因，并未在临床上广泛应用。但近期有学者报道了一种特殊的夹板，内含定位点，可以保持颌骨相对位置，又有一定的开口度，术中可以移去夹板，利于手术，需要时再放回到口中就可以重现之前的导航信息，取得了较满意的临床结果【18】。

4. 颌面部缺损的二期修复

临床常见由于患者未及时就诊或治疗需要，或者一期修复不满意需要进行二期修复。这种情况下因为骨改建造成正常解剖标志改变，以及视野不清，修复难度大大增加。而外科导航技术的应用开拓了医生的视野，术中实时监测骨段的位置，指导手术【19】。

5. 在口腔颌面部牵引成骨术中的应用

手术导航系统引导的牵引成骨技术首先将头颅定位正，侧位X线片扫描输入系统，确定至少七个参考标志点，要求这七个标志点的手术定位，与X线片定位完全相同，将固定段和牵引段分别与两台传感定位器相连，通过电磁或光学追踪系统可在计算机屏幕X线片上实时地监测牵引骨段的三维移动，从而可以在术中和术后及时调整和选择最佳的牵引向量，保证术后的牵引效果【20】。