骨巨细胞瘤的诊断与治疗

骨巨细胞瘤

骨巨细胞瘤是可能来源于组织成纤维细胞的低度恶性肿瘤，好发于20～40岁，女性多见，90％的骨巨细胞瘤发生于长骨，几乎均出现在干骺端的骨骺闭合处，以股骨、胫骨、肱骨、桡骨骨端多见，仅个别病例在生长软骨闭合前发生。

【病因病理】 本病病因不明，近期的电镜研究发现，其基底细胞有两种不同的外观：一种是成纤维细胞，另一种是组织细胞，故该肿瘤来源于组织成纤维细胞的假说得到证实。巨细胞来源于融合的基底细胞，根据组织化学和电镜特征，尚不能区分这些巨大的肿瘤细胞与正常的破骨细胞，故有学者认为其来自破骨细胞。

【临床表现】 疼痛是其主要症状，常有关节疼痛，肿瘤接近关节腔可引起关节功能受限和关节内渗出，当骨内病变扩展时，常出现明显的膨胀，骨皮质变薄，容易出现细微骨折或病理骨折，尤以下肢多见，使疼痛加剧，功能丧失。如果肿瘤穿破骨皮质进入软组织，则可出现软组织肿胀，肿瘤周围水肿，以及皮肤浅静脉网状充盈等体征。

【辅助检查】

1、X线检查 肿瘤大都局限于骨端和干骺端，呈膨胀性，偏向性生长，皮质变薄，但轮廓完整，无骨膜反应。其中可见类似房间隔样残留骨小梁，呈“肥皂泡样”改变。病变晚期，可见骨皮质破裂，出现软组织肿块。

2、CT检查 表现为密度较低的溶骨性破坏，骨皮质膨胀变薄，骨壳包绕低密度的瘤性实质，在骨壳内面常有较深的骨嵴。

3、MRI检查 在MRI图像上边界清楚，少数病灶边缘有低信号环圈，瘤体在T1加权像上多数呈均匀的低信号或中等信号，如出现明显高信号区，提示亚急性出血。在T2加权像上常信号不均，呈低、中等或高信号混杂。

4、病理检查

肉眼所见肿瘤由软而脆组织构成，呈浅棕色，且均匀一致，可有出血、坏死、囊性变。局限在骨内，多数呈偏心性，膨胀性。

镜下所见 肿瘤由纤维母细胞型和组织细胞型基质细胞组成，大量的多核巨细胞分布于各部，基质细胞细胞核中常可见到一个或多个大小不同的核仁，为多形性，常有核分裂。巨细胞含有丰富的，可能有空泡的胞浆，大量的细胞核聚集在其中，这些核和基质细胞的核相似。

【诊断要点】

1、临床常有关节疼痛，肿瘤接近关节腔时，常出现明显的肿胀、疼痛和功能障碍。

2、X线表现病灶呈位于干骺端的偏心性、溶骨性、膨胀性骨破坏，边界清楚，有时呈皂泡样改变，多有明显包壳。

3、病理检查肿瘤由稠密的、大小一致的单核细胞群组成，大量的多核巨细胞分布于各部，基质中有梭性纤维母细胞样和圆形组织细胞样细胞分布。

【鉴别诊断】

1、骨囊肿 多发于青少年，临床表现为局部酸困或疼痛，多无临床症状，多发生于股骨和肱骨的干骺端或骨干部位，呈偏心性，溶骨性破坏，周围有骨硬化，易发生病理骨折，骨折多为粉碎性，有折片陷落囊内。骨巨细胞瘤的骨破坏位于骨的骺线闭合处，密度相对较高，周围多无骨硬化，骨皮质变薄，在骨壳内面有较深的骨嵴，骨壳包绕低密度的瘤性实质，不似骨囊肿样骨壳完整，病理学检查易于鉴别。

2、软骨母细胞瘤 好发年龄为10～20岁，症状出现较晚，较轻，主要症状为间断性疼痛和邻近关节的肿胀，肌肉乏力。X线表现为二次骨化中心内小圆形、2～4cm的低密度阴影，边界清楚，周围有反应骨形成硬化缘，病灶内可见点状钙化。病理检查镜下肿瘤细胞为软骨母细胞，呈“铺路石”样排列。骨巨细胞瘤的发病部位多在骨的骺线闭合处，与软骨母细胞瘤的骺端发病不同，周围多无骨硬化，骨皮质变薄，在骨壳内面有较深的骨嵴，且病变区内无钙化表现，病理学相差更甚。

3、动脉瘤样骨囊肿 是一种孤立性、膨胀性、出血性、多房性囊肿，临床表现为局部肿胀、疼痛和患部的功能障碍。X线表现为长骨干骺端的溶骨性、偏心性骨破坏，向外突出如气球状膨胀，囊肿表面有一薄的骨壳。与骨巨细胞瘤的主要鉴别点是后者骨破坏位于骨的骺线闭合处，密度相对较高，周围多无骨硬化，骨皮质变薄，在骨壳内面有较深的骨嵴，骨壳包绕低密度的瘤性实质，骨壳如虫蚀状、斑驳样，病灶内多无液-液平。病理学检查易于鉴别。

【治疗与康复】

1、非手术治疗

（1）放疗：对于无法手术的病灶，如椎体等部位手术不易彻底者，或因其他原因不能手术者，可考虑放射治疗，或放射治疗2月后再手术治疗，以利于彻底切除病灶并减少术中出血。可采用低水平剂量的（45Gy）放疗，在4～5周内完成，可以杀灭微小病灶，使病灶得以长期控制。

（2）化疗：全身化疗对巨细胞瘤的作用甚微或完全无效，但有局部应用的报道。由骨巨细胞瘤转化的肉瘤，最常用的方法是扩大切除联合化疗。

2、手术治疗

（1）刮除加局部辅助治疗：适应于未突破骨皮质的较小肿瘤，除关节软骨外，肿瘤附着的内壁应彻底清除，直到正常骨组织为止。然后用石碳酸、酒精瘤壁灭活3次，最后用骨水泥填塞骨腔(图4-6-1)。也可应用液氮、大功率激光气化、氩气刀炭化、微波等灭活，当软骨下骨质已破坏或非常薄时，为了使骨水泥不与软骨接触，用一层1～2M厚的自体骨植于软骨下，然后填充骨水泥。如果肿瘤破坏严重或病变位于机械应力部位（如股骨颈）则需要应用自体骨或异体骨来恢复骨的完整性(图4-6-2)。累及脊柱的病变(包括1～2骶骨段)可行肿瘤刮除加内固定术(图4-6-3)。

（2）肿瘤扩大切除，吻合血管的腓骨、髂骨联合移植术：本手术由河南省洛阳正骨医院发明采用，主要适用于膝关节周围骨巨细胞瘤，关节软骨下骨质破坏不超过关节面2/3，一侧骨皮质保持完整的病例，Enneking外科分期为Ia期；放射影像学Campanicci’s分级为I～II级；病理学Jaffe’s分级为I～II级。

胫骨上端肿瘤切除重建方法：采用硬膜外麻醉方法，手术分两组同时进行。一组行肿瘤切除术，根据肿瘤部位选用胫骨上端内侧或外侧切口，在正常组织内分离肿瘤，距肿瘤下缘4～5cm将肿瘤整体切除，保留关节软骨及一侧未被侵及破坏的骨皮质，如肿瘤波及关节软骨不能整块切除者，开窗刮除肿瘤后，扩大切除肿瘤周壁，仔细切刮软骨下骨，并给予石碳酸灭活，若肿瘤破坏到胫骨结节，则切下并保护髌韧带，将胫骨结节切除。反复用生理盐水冲洗。另一组切取对侧髂骨块，游离并切取带腓动、静脉的腓骨瓣，根据肿瘤大小决定适当长度。将髂骨平放于软骨面下，顶紧软骨，髂骨内侧面（凹侧）朝向关节软骨，髂骨和软骨面之间接触不佳处填充松质骨，腓骨瓣一折为二，其一插于髓腔，另一靠近骨干固定，两根腓骨平行支撑嵌入软骨下的髂骨瓣，腓骨和原位骨用螺丝钉固定，髂骨与原位骨用克氏针固定，若肿瘤破坏到胫骨结节，则将髌韧带固定到腓骨上。固定后腓动静脉血管和受区血管吻合，动脉与胫前动脉吻合，静脉与大隐静脉吻合。如有死腔，游离腓肠肌内侧头或外侧头填塞死腔，术后石膏固定8～12周，植骨愈合后逐步负重，进行膝关节功能锻炼(图4-6-4)。

股骨下端肿瘤切除重建方法：切除重建方法类似胫骨上端肿瘤，髂骨外侧面（凸侧）朝向关节软骨，动脉与旋股外动脉降支吻合，静脉与大隐静脉吻合(图4-6-5)。

（3）瘤段切除：瘤段切除应广泛，包括反应骨壳周围组织。肿瘤切除后可应用人工关节重建(图4-6-6)，自体骨重建(图4-6-7)，或关节融合术。在进行广泛切除术后(包括原活检或手术的经过区)，局部复发率几乎可降至零。

（4）截肢：适应于极少数肿瘤已广泛侵袭软组织及神经血管束的病例。

【述评】 骨巨细胞瘤的手术方式是决定术后复发的最重要因素，骨巨细胞瘤的外科分期对准确评价手术的效果亦有重要价值。对于骨巨细胞瘤的治疗，可视病情采用多种手术方法。对于病灶较小者，可采用病灶刮出，自体骨移植的方法，但清除病灶必须彻底。该方法术后复发率较高，且有较高的恶变率。瘤段切除的手术适应症是肿瘤已广泛破坏病变骨，有病理骨折发生，及病变位于非重要骨。对于恶性骨巨细胞瘤，或有明显恶变者，侵犯软组织广泛者可考虑截肢。累及脊柱的病变(包括1~2骶骨段)可行肿瘤刮除加内固定术。位于脊柱或骶髂关节处而不能手术切除者，一旦恶变即有导致死亡的可能。肺转移者极少，其中包括已发展为肉瘤者。很多报道骨巨细胞瘤放射治疗可引起肉瘤样变，一般认为照射后肉瘤变的发生率为8％左右。

手术后应密切随访很重要，巨细胞瘤局部复发或转移很少发生在术后3年以上者，故特别在手术后前3年，应对原发肿瘤处和肺野进行监测，如术后出现疼痛、肿胀，往往意味着病情发生变化，必须及时追踪检查。如为术后复发或转移，都要不失时机的再次手术彻底切除。

【难点与对策】 骨巨细胞瘤的术后复发是临床较难解决的问题，由于骨巨细胞瘤有复发、恶变和转移的可能，手术应力争局部广泛切除。对于反复发作，或有恶变者应行瘤段切除，由于切除的骨段经常是重要的部分，如膝、肩、髋、腕、踝等，从而可导致需行复杂的关节重建和/或使相关肢体重要功能丧失的后果。对于有功能严重影响者可以采用腓骨等通过吻合血管移植重建关节功能，我们应用此方法治疗骨巨细胞瘤取得较好疗效，积累了许多宝贵经验，应用吻合血管的桡骨移植重建桡骨远端骨巨细胞瘤，肱骨上段、股骨上段骨巨细胞瘤，效果良好，对于膝关节周围的骨巨细胞瘤我们选择关节外途径行边缘或广泛切除，应用吻合血管的髂骨、腓骨联合移植的方法治疗，在生物学及力学上都显示较好效果。