纵隔镜手术的临床应用

纵隔镜手术是明确纵隔病变及其性质的一种主要方法，通过颈部和胸骨旁小切口置入纵隔镜，直接对气管周围、气管隆突下及支气管区域的病变组织或肿大的淋巴结进行视诊、触诊和切除。

一、纵隔镜的应用范围

1．肺癌分期：明确肺癌患者的TNM分期，对于确定治疗方案和判断预后均具有重要意义。其中，对于可能手术的非小细胞肺癌患者，术前明确其纵隔淋巴结有无转移更是至关重要。目前肺癌的新辅助治疗已为多数学者达成共识，并逐渐成为Ⅲa期肺癌的规范化治疗。新辅助治疗要求治疗前对于肺癌的纵隔淋巴结状态进行准确的病理学评估，然而，传统的诊断方法(CT、MRI)准确率较低，存在较高的假阳性率和假阴性率。正电子发射计算机断层摄影显像(PET)在肺癌分期准确率、特异度均超过CT，但仍有一定的假阳性和假阴性，且价格过于昂贵，目前难以广泛应用。有文献报道，CT对转移性纵隔淋巴结诊断标准为直径>l cm，其敏感度为64％ ，特异度为94％；PET敏感度为88％，特异度为86％，阴性预测值较高。而纵隔镜分别为96％、100％。因此，纵隔镜是判断肺癌纵隔淋巴结是否转移的最准确方法。郑州市人民医院胸外科杨玉伦

2．纵隔疑难病的诊断：由于纵隔的特殊位置，纵隔疾病的诊断常较为困难，尤其是纵隔肿大的淋巴结或肿块，原因众多，而不同的病因在治疗上存在很大差别甚至矛盾，如结节病需服用激索疗法，结核病需抗结核治疗禁用激素，淋巴瘤需放化疗，气管囊肿、畸胎瘤等则需手术切除。传统的治疗模式多是根据影像学检查及临床症状，对可能性较大的诊断进行试验性治疗，不可否认部分患者可能得到正确的治疗，但有相当一部分患者可能导致误诊、误治，病情延误甚至恶化。

近几年新兴的CT介导下的经胸穿刺细胞学检查在一定程度上为明确诊断提供了较为准确的依据，但由于该方法获得的组织少及细胞学检查本身的弊端，其准确性远不令人满意，有报道确诊率为78％。纵隔镜直接观察病变，并取足够的组织做病理检查，诊断准确率高，避免了不必要的手术和错误的试验化疗。

3．与传统纵隔镜相比，电视纵隔镜还可完成手术切除治疗。对于气管周围直径＜3cm的孤立病灶及前、中纵隔直径＜5cm的囊肿，粘连不严重时，可直接在纵隔镜下切除，避免了常规开胸，既减轻了患者的痛苦，又节省了住院费用。它还可替代胸腔镜行食道癌切除术，肺大泡结扎术，治疗恶性胸腔积液、手汗症等。

4．随着手术经验的积累，一些探索性手术的成功，打破了部分纵隔镜手术的禁区。比如用于上腔静脉梗阻的诊断，纵隔镜检查也有较高的敏感度、特异度及安全性。

二、纵隔镜的手术方式

1．标准的纵隔镜检查术：是上纵隔探查和肿物活检最常用的方法。患者全麻，颈部过伸，于胸骨切迹上一横指做一3cm横切口，分离至气管软骨环，用食指自气管前和无名动、静脉、主动脉弓后间隙分离到隆突水平，做成一胸部血管后隧道，然后将纵隔镜插入进行操作。应注意勿损伤气管左侧的喉返神经，活检淋巴结时需排除血管。通过标准的纵隔镜检查术可切取第1、2L、2R、4R、4L、7组淋巴结，但隆突后及8、9、5、6组无法检查。气管周围淋巴结肿大在临床上最常见，也是标准的纵隔镜检查术的最佳检查区域。

2．扩大的颈部纵隔镜手术：主要用于左上叶肺癌伴主肺动脉窗和(或)主动脉弓前淋巴结直径>l cm的患者。其方法是完成了标准的纵隔镜检查术后，用食指钝性分离无名动脉和颈总动脉间的松结缔组织，到达主动脉弓，在无名动脉和主动脉弓的夹角处向前下方分离出一隧道至主动脉弓下及升主动脉组淋巴结，沿该隧道置入纵隔镜。

3．胸骨旁纵隔镜：主要用于肿大的第5、6组淋巴结的活检和肺门可切除性的评估、穿刺活检失败的前纵隔肿块和上腔静脉梗阻综合征的诊断。在第2或第3肋间胸骨旁做5cm横切口，经胸膜外分离至病变处，置人纵隔镜进行操作。

三、纵隔镜手术常见的并发症及防治

纵隔镜手术安全可靠，并发症发生率低，最严重的并发症为大出血。有学者报道，纵隔镜手术并发症发生率小于2．3％。Venissac等行240例纵隔镜检查，无手术死亡，并发症占0．8％。Weissberg对936例患者行纵隔镜手术，死亡l例，无其他严重并发症发生。

1．出血：纵隔大血管较多，空问狭小，操作不便，出血多为误伤大血管，尤其是奇静脉所致。因此，活检前一定要用针穿刺，无回血时才可咬取组织。对于小的出血可电凝止血或用明胶海绵压迫止血；对严重的大出血需开胸治疗。

2．气管、食管损伤：多为操作不熟练、用力粗暴所致。一旦发生，需开胸修补。

3．胸膜损伤：多因手指钝性分离或活检误伤胸膜所致，可在该处发现气泡溢出。少量气胸一般可自行吸收，无需特殊处理。较多气胸者应予胸穿或置胸管引流。

4．感染：纵隔镜手术为I类切口，感染均为手术污染所致。表现为切口感染或纵隔炎，予抗生索治疗及局部处理，必要时行切口或纵隔引流。

总之，纵隔镜手术是一种相当安全有效的临床诊断治疗手段，是现代胸外科医师应该掌握的重要技术之一。