脊髓损伤早期康复治疗

一、脊髓损伤早期康复治疗概述

脊髓损伤康复治疗强调早期介入，应尽早进行康复训练有利于脊髓损伤患者的功能恢复、减少并发症、提高生活质量。

1、早期康复治疗一般流程

脊髓早期康复的一般流程与中后期康复的流程一致。目前早期康复强调三期康复评价。病人入院时进行第一期康复评价，同时制定康复目标，根据目标指定康复训练计划，根据计划进行康复治疗；一般在治疗1个月后，进行第二次康复评价，总结第一阶段康复存在的问题、取得的成果以及下一步的计划；第三次康复评价同时要对患者的康复预后、康复去向进行评估。

2、脊髓损伤所致残疾的预防分为三级预防

I级预防主要是指在院前急救及院后急救搬运及检查治疗过程中防止损伤脊髓；

II级预防是指脊髓损伤发生后，预防各种并发症和开展早期康复；

III级预防指脊髓损伤造成功能障碍后，应用全面康复措施，最大限度地利用所有残存功能。

3、多学科合作治疗脊髓损伤

脊髓损伤康复从伤后开始就需要多学科协作。一般需要临床医师、康复医师、护士、康复训练人员、心理医生、其他相关科室人员组成治疗小组联合进行干预；不具备上述条件的情况下，在家里可以由陪住人员参考相关知识进行康复，综合医院可进行以定期会诊方式组成康复治疗小组，开展早期康复工作。

二、脊髓损伤早期康复治疗

脊髓损伤的早期康复分急性不稳定期康复与急性稳定期康复。

早期康复分期分为急性不稳定期：伤后4周内；急性稳定期：伤后4～10周。

1、急性不稳定期康复治疗原则及主要内容：

（1）治疗原则

治疗原则为损伤后4周之内，每日1-2次，训练强度不宜过量。

（2）主要内容

关节活动度训练：对颈椎不稳定者，肩关节外展不应超过90度，对胸腰椎不稳定者，髋关节屈曲不应超过90度。

肌力增强训练：原则所有能主动运动的肌肉都应当运动，这样可以预防肌肉萎缩和肌力下降。

呼吸功能训练：包括胸式呼吸（胸腰段损伤）、腹式呼吸训练（颈段损伤）、体位排痰训练、胸廓被动运动训练（肋骨骨折患者禁用）等。

膀胱功能训练：在急救阶段多应用留置尿管。在停止静脉补液之后，开始间歇导尿和自主排尿或反射排尿训练。

2、急性稳定期康复治疗原则和主要内容：

（1）治疗原则

急性稳定期康复治疗原则是：强化康复训练内容；每日康复训练时间总量2小时左右；增加体位变换与平衡训练，转移或移乘训练，轮椅训练等；各患者训练内容、强度均有区别；注意监护心肺功能改变；在PT、OT训练室训练完成后，在病房自行训练；对需用上下肢支具者，应配带以方便训练。

（2）主要内容

急性稳定期康复治疗需要增加的主要内容有：翻身起坐训练、坐位平衡训练和支撑移动训练。

3、脊髓损伤早期心理康复

脊髓损伤患者的早期心理康复也很有必要。帮助脊髓损伤患者正确认识康复训练的重要性，引导他们将注意力集中于康复训练，是康复的关键，同时也有利于患者缓解心理压力；对康复训练意义的评价要切合实际，既不能夸大康复训练的功效，也不能贬低康复训练的作用。

三、脊髓损伤早期常见临床问题处理

脊髓损伤早期常出现的临床问题包括皮肤问题、排尿问题、呼吸困难等。

1、皮肤问题

骨突出部位受压时间过长是压疮发生的关键因素；最有效预防措施就是坚持定时翻身；减轻骨突出部位受压；局部压疮保持创面干燥、定时换药；如创面有坏死组织或感染就要采取外科治疗。

2、排尿问题

对于潴留型障碍，治疗原则在于促进膀胱排空，在早期一般予留置尿管，应注意早期的留置尿管应定时开放，定时冲洗，并每2周更换尿管，防止引起感染；对于失禁型障碍，处理原则在于促进膀胱贮尿功能，可以使用外部集尿器代替留置导尿管；除特殊情况外，不宜采用耻骨上膀胱造瘘。

3、排便问题

脊髓损伤患者大便一般保持2-3天一次，养成定时排便的习惯；如有大便失禁，粪便浸泡肛门周围，容易引起糜烂，应及时处理，保持肛周皮肤洁净；如大便秘结，可以适当使用开塞露等辅助排便或用番泻叶泡水代茶饮；重视饮食调节，饮食应为高纤维素、高容积和高营养为主。

4、呼吸困难

脊髓损伤伤员呼吸困难临床常见有两种情况。一是颈髓损伤伴呼吸困难；二是脊髓损伤合并胸腔脏器损伤。二者的处理分别为：对于急性颈脊髓损伤，应加强预防措施，进行呼吸功能锻炼；对于脊髓损伤合并胸腔脏器损伤，则需要实施多学科之间联合治疗。

5、肢体肿胀问题

脊髓损伤早期出现肢体肿胀首先应判定是否存在肢体骨折和软组织损伤，如能排除，则应考虑是否存在下肢深静脉血栓形成和异位骨化。一般异位骨化发生较晚，主要表现为大腿肿胀，下肢深静脉血栓形成常伴有小腿肿胀；具体还可以结合下肢深静脉彩超、血清学检查和X光片进行鉴别。

下肢深静脉血栓预防措施主要有卧床期间应定时变化体位，抬高患肢；卧床期间应定时做瘫痪肢体的主被动运动，结合按摩、空气波压力治疗仪等；瘫痪肢体穿弹力袜或应用弹力绷带；纠正高血脂、高血黏度等血液高凝状态；可预防性应用抗凝药物。而一旦出现血栓，急性期应绝对卧床10-14天；患肢抬高；禁止按摩患肢；请相关科室会诊进行溶栓或抗凝治疗。

异位骨化是解剖学上不存在骨的部位有新生骨形成。骨化多发生在关节周围；局部出现炎症症状时，要稍减轻关节活动度训练；同时局部要冷敷并服用消炎药，减轻炎症的加剧；炎症减轻后，要积极进行关节活动的训练，以确保关节的活动范围。

6、肢体痉挛和关节挛缩

肌肉痉挛是上运动神经元损伤后恢复过程中的一种伴随症状；关节挛缩是关节周围的皮肤、肌肉、肌腱等长期制动所致的关节运动障碍，表现为关节活动度受限。长期肢体痉挛可以导致关节挛缩。

脊髓损伤后肌痉挛的处理：伤员应早期治疗；痉挛首选药物治疗；其次是运动疗法和物理治疗；水疗可缓解脊髓损伤肢体痉挛。对于关节挛缩，伤后早期保持正确肢体位置对预防关节挛缩很重要；同时，伤后应早期开始关节活动度维持训练。

7、高热问题

常见原因有中枢调节障碍和感染。首先应该排除感染性发热：上呼吸道感染，肺部感染，泌尿系感染等，如系感染所致发热，应积极抗感染治疗；还可能与中枢调节障碍有关，即中枢热：应以物理降温为主，注意散热。

8、心率血压问题

脊髓损伤四肢瘫患者可出现植物神经反射亢进，表现为头痛、大汗、憋气、皮肤潮红。处理：立即采取头高位，并尽快排除诱因；如不能缓解，可给降压药，以缓解症状。

患者可出现体位性低血压。紧急处理措施：立即变换体位，将患者放平，大部分患者可缓解。预防措施：定期变换体位，逐步抬高床头训练，并逐步延长坐的时间；应用腹带和弹力袜；部分患者可应用药物治疗。

在早期康复结束后，根据患者情况可以进行一定时间的后期康复训练，其目的是引导患者回归家庭和社会 。