如何预防关节置换术后下肢深静脉血栓？

在关节置换相关血栓栓塞性疾病的预防方面，我们的目标就是避免致死性肺栓塞的同时降低深静脉血栓性成及其相关并发症，如血栓形成后综合征、肺动脉高压以及反复性深静脉血栓形成的发生率。目前骨科领域存在争议的话题尚属少数，对于血栓栓塞性疾病的预防也是如此。预防必行，这是较为统一的看法，而悬而未决的问题就是如何选择药物预防的类型和时间。

预防

常规预防系指整套预防措施，始于患者的麻醉方式选择，包括药物预防、机械装置预防以及对于DVT的常规监测措施。

麻醉

已有研究提示采取腰麻或硬膜外麻醉可以使术后DVT的发生率降低40％至50％且与药物预防无关，而目前看来其原因主要与术中和术后下肢血流改善有关。不过采用这种麻醉要考虑到硬膜外血肿的发生率以及联合应用低分子量肝素的影响。给予单剂量LMWH前后12小时内应避免硬膜外或椎管内操作。

药物预防

术后药物预防可以采取多种方式，包括华法林、肝素、阿司匹林、右旋糖酐以及新近开发的一些药物。

研究证明阿司匹林可使不稳定心绞痛患者和脑血管事件患者的死亡率分别降低约60％和25％，而对于静脉系统血栓的预防效果尚未如此确切。尽管对于PE和DVT发生率的改善效果值得商榷，仍有很多人在使用低剂量阿司匹林进行预防。

采用华法林进行药物预防的方法。研究中术后第五天起采用低剂量华法林预防后致死性PE的发生率由3.4％降至0.05％。此后，Amstutz报告采用术后华法林预防方案后非致死性PE的发生率为0.065％且无相关死亡病例出现。不过，有部分严重出血性并发症出现而需要再次手术。研究最初的出血性并发症的发生率大约为12％，后经下调华法林剂量后降低至大约1.5％，而轻微的出血性并发症，如不需要进一步手术处理的血肿的发生率在3.2％至12％之间。

肝素片段或LMWH，其优势在于不必监测凝血功能且可以降低肝素诱导性血小板减少症的危险性。与普通肝素相比，LMWH在凝血级联反应过程中活性更高，起效更早。研究发现LMWH可使血小板减少症的危险性降低至8％至15％，因此在降低DVT危险方面较之华法林更加有效。

不过，LMWH相关出血性事件的发生率约6倍于对照组，较之华法林组危险性增加50％，尤见于肾病、高龄以及女性患者。这种以出血性并发症作为代价降低DVT发生率的矛盾引发了众多外科医生和内科医生之间的广泛争议。

机械性预防

机械性血栓预防技术不仅包括术中和术后应用间歇性气动压缩弹力袜，还与手术技术和时间以及各位手术医生术后所制定的康复活动方案有关。

小腿机械压缩装置可以使血流增加从而改善术中和术后静脉系统的高凝状态，同时不增加出血的风险且不需要特殊的监测技术。

在常规药物预防的基础上使用机械性预防装置效益显著，且危险性微乎其微。死亡是由手术操作本身引起的。这提示随时可能发生的死亡只不过是由手术创伤引起的。预防措施引发的风险有可能超过致命性PE引发的危险。由于致命性PE病例数极低，有必要进行大规模的临床试验来分析采用药物预防是否会导致任何差异7。

采用现代药物预防技术降低DVT发生率的同时是否会导致致命性PE的发生率出现经统计学证明的下降趋势，这一点目前证据还不充分。

药物预防的危险

在采用药物预防过程中存在严重出血性事件的风险，这一点值得关注，而且需要与致死性PE、非致死性PE以及DVT的风险进行权衡。如前所述，不考虑预防方法的影响，PE的预计死亡风险目前稳定在0.01％至0.02％之间。我们还注意到，使用伊诺肝素可以使出血的风险显著增加达到约5％而采用华法林方案的这一数值为2.3％。

因此，的确需要在降低DVT发生率及其继发血栓后综合征和疼痛并发症同出血性并发症发生率上升之间作出调整和平衡。要注意在现代的手术和术后康复技术条件下PE的死亡率稳定在0.01％至0.02％之间，且与预防方法无明显关联。

那么我们将何去何从呢？

术前应对每名患者就其危险因素进行评估。患者将被要求在术前完成以下事情：术前一月停用激素替代治疗、戒烟以及术前两周停用抗血小板药物。推荐术前12小时给予40mgLMWH(除外严重肾功能不全者)。术中我们倾向于采用局部麻醉，但是这样将很难在术前使用LMWH。应尽可能缩短手术时间并在术中为对侧腿使用小腿气压压缩式弹力袜。术后患侧腿使用小腿气压压缩式弹力袜并继续应用LMWH。对于高龄、女性以及慢性肾功能不全患者可以考虑采用特殊LMWH，而且降低LMWH剂量。如果患者肌酐清除率过低，或许可以考虑以低剂量华法林替代LMWH。

所有患者均应早期开始活动和康复计划，包括深呼吸、离床就座。如果条件允许，患者即可在术后第一天开始负重活动。术后第五天行多普勒超声筛查血栓，出院后每日口服阿司匹林150mg，持续六周。部分研究证明此方案可降低术后阶段心脑血管事件发生率。如果出现相关临床症状，则应复查多普勒超声。存在高危因素患者应开始华法林预防，目标是国际标准化比率小于2.。

如果患者出现非症状性非闭塞性小腿静脉DVT，应继续LMWH至术后六周。而如果发现闭塞性DVT，则应采用华法林治疗，INR控制在2至2.5之间。确诊肺栓塞患者应开始华法林治疗方案，INR控制目标应在2至2.5之间。应对这些患者进行临床宣教，直至术后6至12周。

总而言之，在采用现代手术技术条件下，大型骨科手术后PE的死亡率保持在0.01％至0.02％之间，而现代药物预防方法并未显著改变这一水平。机械性预防可以降低DVT发生率而不增加出血性并发症的发生率。现代药物预防方法也可以降低DVT发生率。但同时可以使出血性并发症的风险显著增加。目前尚未证实患者DVT风险降低的收益可以代偿出血性并发症风险的增加。