关节镜对各期膝关节结核的诊断

我国已经进入老龄化社会，骨质疏松及其相关并发症的发病率越来越高。原发性骨关节炎在发病年龄方面与骨质疏松存在很大的相似性。因此在骨性关节炎需要行人工关节置换的患者中，合并骨质疏松的比例很高。深入研究这部分人群围手术期的骨密度变化不仅有助于提高关节置换的成功率和患者功能回复的满意度，也有助于预防和治疗骨质疏松，提高骨量，减少并发症的发生。中国人的骨关节炎发病率较高，徐苓等的大样本流行病学调查显示北京老年妇女膝关节放射学骨性关节炎的患病率高达46．6％，临床骨性关节炎的患病率为15．4％，高于同年龄的美国妇女。周乙雄等通过测量骨性关节炎患者腰椎和髋部骨密度，发现4级骨关节炎患者腰椎骨密度均值明显高于2级患者，而髋部骨密度均值随Kellgren分级级数的增高差异无显著性，认为中老年女性骨关节炎患者中同时患有骨质疏松症的比例较高，同髋部骨密度测量相比，腰椎骨密度测量受骨关节炎影响较大。本研究中36例骨性关节炎患者，在术前全部进行了髋部和腰椎的骨密度检测。按照国际骨质疏松诊断标准和“中国骨质疏松症建议诊断标准(第2稿)”规定：骨密度以T值（为所测骨密度与同性别20～40岁人峰值之标准差SD）表示，如有1个或1个以上部位骨密度值低于如下数值则可诊断为骨质疏松，即女性采用―2.5SD为诊断标准，男性（参照）≤―2.5SD为骨质疏松。本研究中所有患者均诊断为骨质疏松症，究其原因，可能与年龄增加和关节功能下降所致的活动量减少有关。

骨质疏松时，患者全身骨量明显减少，骨密度较壮年时下降显著。同时由于骨组织显微结构（骨质）改变，骨小梁变细、骨皮质变薄，个别部位还出现了微骨折。患者的骨脆性明显增高，许多日常生活中的力学刺激都会导致骨折发生。对此类患者进行关节置换具有很大的难度。首先，进行关节置换时，由于体位摆放不慎、牵引方法不合理或者操作手法粗暴等都会造成术中骨折的发生。据统计，骨质疏松后，术中骨折的发生率是正常机体的5~8倍。另外，患者骨小梁厚度和数量都明显减少、骨小梁分离度增加、皮质骨变薄，为假体固定带来许多不必要的麻烦。使用骨水泥可起到一定的固定作用，但骨水泥的副作用也不应忽视。研究发现，骨水泥颗粒会刺激破骨细胞增殖和活化。由于大量破骨细胞集中在骨水泥周围的骨质中，造成更加严重的骨吸收发生。这对于骨质疏松患者无疑是雪上加霜，其结果往往是假体松动。第三，对于本身具有骨缺损的患者，为了提高假体的固定效果和减少骨水泥的用量，骨移植术往往必不可少，但骨质疏松患者本身骨质较差，缺乏合适的骨源。很多情况下都不得不使用同种异体骨。而我国目前组织库技术还不健全，缺乏安全有效的规章制度和检测标准，致使现有的产品良莠不齐，让患者承受感染传染性疾病的风险。

为了提高骨质疏松患者全膝置换的成功率，本小组通过精心设计为每一个患者制定了切实可行的围手术期治疗方案。首先，通过骨密度检测了解患者的骨质疏松情况，术前一个月进行抗骨质疏松治疗，为手术的顺利进行提供了有力保障。另外，术前我们对所有患肢进行了精确地显微CT扫描和三维重建，进行了充分的术中预演，对术中可能需要植骨的患者进行了充分准备。与患者及家属进行了深入的沟通，消除了其对骨移植的担忧，并提前订置了国内最权威厂家的同种异体骨产品，以确保供体安全。第三，我们采用了高屈曲度人工全膝关节，术中轻柔操作，避免侧副韧带及髌韧带损伤。并提高骨水泥使用技术，使骨水泥能够尽可能深入骨界面内，以增强固定强度，能够使假体增加稳定性。第四，术后继续服用抗骨质疏松药物，并通过康复训练使患者早期下地活动，减少了废用性骨质疏松的发生率，也将避免了术后假体早期松动的发生。