胆囊疾病腔镜手术需要注意什么？

一、胆囊疾病的有哪些？以及症状？

常见的胆囊疾病包括胆囊结石，或合并急、慢性胆囊炎，胆囊息肉（胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生），胆囊癌等。当进食过量油腻食物后，感到上腹部不适或闷胀、疼痛，或右上腹部阵发性绞痛伴或不伴右肩胛处放射痛，同时可伴有恶心、呕吐、发热等症状时，需要警惕胆囊疾病的存在，常可见与胃病相混淆而延误治疗的情况。长期慢性胆囊炎可造成严重炎症并与周围组织粘连、胆囊内化脓、胆囊穿孔、甚至有恶变的可能，以及心、肺或其它组织、器官的合并症。

二、什么情况下建议切除胆囊？

1、有典型胆囊结石发作临床表现，辅助检查确定胆囊结石，如多发型或充满型；

2、急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎；

3、慢性胆囊炎反复发作，经保守治疗无效；

4、单发胆囊息肉，直径1.0cm，基底大，进行性生长，血流丰富，附着处胆囊壁增厚以及胆囊腺肌症等。

三、腹腔镜胆囊切除术的适应证与禁忌证。

1、适应证：

（1）有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。

（2）无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期等。

（3）容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60岁的胆囊结石，巨大结石（直径2cm），单发直径1cm、增长迅速、基底较宽的胆囊息肉，胆囊颈部息肉等。

2、禁忌证：

（1）伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。

（2）伴凝血功能障碍者。

（3）出现严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊坏疽、穿孔。

（4）伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。

（5）胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。

（6）慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积4.5cm×1.5cm，壁厚0.5cm。

（7）严重肝硬化伴门静脉高压者。

（8）中、后期妊娠者。

（9）伴有腹腔感染、腹膜炎者。

（10）既往有上腹部手术史且粘连严重者。

四、需要中转开腹手术：

1、胆囊三角解剖不清：术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离的粘连、解剖结构难以分辨；

2、胆囊管开口过高、接近肝门，分离胆囊管困难；

3、胆囊管过短3mm、直径过粗5mm而无法施夹；

4、胆囊管与肝总管或胆总管并行；

5、肝外胆道及胆囊动脉变异，致使难以辨别胆囊管与胆总管关系或容易引起致命大出血者；

6、术中损伤胆总管：胆管损伤、胆管壁电灼伤；

7、术中发现已经出现血管损伤而造成活动性出血；

8、邻近器官损伤：胃、十二指肠、结肠等脏器损伤。

五、并发症及处理

1、胆总管损伤

解剖胆囊三角的关键是明确胆囊和胆管的连接，在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结构后再使用钛夹，解剖困难时立即转为开腹手术。

2、肝动脉损伤

胆囊血管的变异是很常见的，肝右动脉也是如此。胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹，如果肝动脉损伤，必须马上转到开腹手术。

3、穿刺损伤内脏

第一次穿刺向腹腔充气时为盲穿，要严格按照程序操作，穿好以后植入腹腔镜，就可以检查其他穿刺区域，在直视下做其他穿刺，避免损伤。

4、脏器电灼伤

必须在直视下完成电凝，防止电灼伤，一旦灼伤胃肠壁，可能引起术后胃肠穿孔，必要时应在灼伤处行浆肌层缝合。

5、胆囊破裂和胆石散落

必须找到所有的结石，连同胆囊一起放入取物袋后取出，同时冲洗上腹腔，必要时置腹腔引流。

6、术后胆漏

术后胆漏需要在B超或CT引导下或者在腹腔镜下行胆汁引流，胆汁充分引流后，较小的胆漏能自动愈合，如果引流出来的胆汁量很多，表明有可能是较严重的损伤。ERCP有助于明确损伤的部位，早期可行T管引流，后期可在内镜下放支架，降低Oddi括约肌的阻力，建立旁道加速愈合。

7、术后阻塞性黄疸

多由胆管被钛夹夹闭或引起狭窄所致，早期应解除狭窄和梗阻并行T管引流，后期可行胆肠内引流术。

8、邻近器官损伤

术中分离胆囊时应将胆囊提起，远离胃、十二指肠、结肠等脏器进行电凝，一般可以避免损伤，一旦损伤，应及时修补，必要时开腹修补。

六、术后饮食的建议

术后早期清淡饮食，至少两周内避免食用油炸食品（炸薯条等）、甜食（蛋糕、巧克力、奶油等）、高胆固醇食物（鸡蛋、肝脏和虾等），之后可逐渐恢复以前的饮食习惯，建议患者日常饮食以软质食物为主，减少热量和精细碳水化合物的摄入，在减少脂肪和胆固醇摄入的同时，还应多摄入膳食纤维。

七、出院后建议：

术后3个月复查。

生活中注意以下事项：

1、应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸饮料、酸辣等刺激性食物；

2、要细嚼慢咽，吃清淡、易消化的食物，忌饱食、硬食；

3、脂肪摄入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多动物脂肪；

4、忌食过冷食物，建议少食多餐，餐后不宜过量运动；

5、有规律的生活，保证充足休息和睡眠，经常锻炼身体。

八、胆囊疾病的预防

1、最重要的一点是要吃早餐；

2、平时多饮水，少吃甜食，避免发胖，超重、肥胖都与胆结石形成有关；

3、健康均衡的饮食，避免吃大量油炸食物，忌食动物内脏、蛋黄、油炸和辛辣刺激性食物等。