二孩生育需注意的问题

随着我国全面二孩政策的即将实行，许多瘢痕子宫、高龄妊娠患者再妊娠问题显着增加，瘢痕妊娠、子宫破裂及胎盘植入等严重并发症发病风险增加，严重危及母儿安全，给医务工作者带来了巨大的挑战。如何应对孕妇再次妊娠带来的问题，降低孕产妇及围产儿并发症的发生率及死亡率，保证母儿安全，值得医务工作者进一步思考并采取相应措施。

一、需注意的问题

1、瘢痕子宫再次妊娠问题

近些年，我国剖宫产率极高，瘢痕子宫患者再次妊娠，存在风险的大小主要取决于子宫切口愈合情况、两次妊娠间隔时间及妊娠囊着床位置。若受精卵种植于剖宫产术后子宫瘢痕处，需向患者及家属充分讲明继续妊娠增加子宫破裂、大出血及子宫切除等风险，建议一经明确诊断，尽快终止妊娠。注意终止瘢痕妊娠的方式很多，但均存在失败及大出血的风险，一定要在积极准备的基础上进行。若部分患者由于各种自身或社会家庭因素坚持选择继续妊娠，则可能发展为凶险性前置胎盘，前置胎盘常合并胎盘植入，使产时大出血、弥散性血管内凝血（DIC）、子宫切除、感染及周围脏器损伤等风险增加，严重危及母儿安全。

2、妊娠高血压疾病

妊娠高血压疾病是很常见的，尤其高龄产妇更有一定的高发率，又因常合并产科出血、感染、抽搐等，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因。目前按国际有关分类，妊娠期高血压疾病统称为妊娠高血压综合征。高血压常于20周以后出现，孕晚期则易引起胎盘早剥、脑血管意外、妊娠期高血压心衰、急性肾功能衰竭，HELLP综合征、弥散性血管内凝血、子痫等。早期发现首先以期待治疗为主，若病情加重，应尽快终止妊娠，避免病情恶化危机母体及胎儿安全，注意终止妊娠的时机及方式。

3、高龄孕妇的胎儿染色体异常风险增加

鉴于我国的特殊国情，单独二孩政策放开后，部分再次妊娠的孕妇年龄偏大，大部分年龄超过35岁，甚至超过40岁。由于高龄孕妇孕育染色体异常胎儿的几率明显增加，且高龄孕妇由于本身受孕几率低，需借助辅助生育技术受孕，更增加胎儿发育异常的风险；同时，高龄孕妇妊娠并发症发生风险增加，都给产前诊断工作带来极大的挑战。高龄孕妇作为胎儿染色体非整倍体筛查的高危人群，需全面认识产前筛查和产前诊断的重要性，规范产前检查。

4、关于妊娠合并甲状腺疾病的相关问题

近年来甲状腺疾病发病率越来越高，甲状腺功能异常可造成育龄女性的内分泌与免疫紊乱，导致月经不调、经血过多或闭经，排卵的程序周期被打乱，受孕的机会大幅度降低。若甲状腺功能减退，易造成下一代的智力低下和身材矮小，必须补充甲状腺激素至正常水平才能怀孕。对于甲状腺功能亢进症，若孕前甲亢未控制正常的患者，怀孕对于胎儿也是危险的，易造成流产或体重偏小；如果甲亢控制正常，维持最小剂量甚至不用服用的情况下怀孕是相对安全的。对于在怀孕时期服用抗甲亢的药物，虽不提倡，但也可以尝试妊娠，只要怀孕期间跟进产前检查，致畸的风险是很低的。

5、关于妊娠合并糖尿病的问题

孕妇因初次妊娠后体重恢复不佳导致超重甚至肥胖，有糖耐量异常史和多囊巢综合征者，有糖尿病家族史，有不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史的，都比较容易患妊娠糖尿病。―旦患上妊娠糖尿病，对孕妇和胎儿的影响特别大，不仅容易发生巨大儿、胎儿发育过小、脑部发育不良、肺部发育滞后、心脏发育迟缓等情况，还容易出现死胎、临床新生儿低血糖等情况。不仅如此。怀孕的女性一旦患上了妊娠糖尿病，如果不进行及时治疗以及做好生活方式干预调控，就很容易演变为2型糖尿病，且很难恢复。

6、多囊卵巢综合征

很多女性在生第一胎时不一定会出现多囊卵巢综合征，但随着年龄的增加，工作生活压力等快节奏生活，加上饮食的影响，往往会导致身体长期处于一个急性或慢性的应激状态，这就会导致卵巢功能紊乱，这是产生多囊卵巢综合症的原因之一。多囊卵巢综合症造成不育的原因是胰岛素抵抗和卵巢不能排卵，影响正常的月经周期。所以如果做好怀孕准备的措施，但迟迟不能怀孕的话，可到内分泌科就诊，了解是否为多囊卵巢综合症造成的。

二、应对措施

1、孕前评估及规范产前检查：

有高危因素的患者孕前需充分评估再次妊娠的风险，对于适合再次妊娠者，应注意一下几点：

（1）针对性检查血压、血糖、甲状腺功能、妇科疾病等高危因素。

（2）指导孕妇孕期合理饮食、运动，控制体重的增加，预防巨大儿及GDM的发生，并根据BMI推荐孕期体重的合理增长范围。

（3）对瘢痕子宫患者，孕早期首次超声检查需特别注意子宫瘢痕的愈合情况及妊娠囊与子宫瘢痕的位置关系，孕中、晚期超声复诊要注意胎盘位置、有无前置胎盘及胎盘植入等异常情况，及早诊断，预防产时大出血的发生。

（4）筛查胎儿染色体的异常，孕妇可于孕早期（11～13＋6周）行超声检查，测量胎儿颈项透明层厚度（NT），高危者可行绒毛活检或羊水穿刺，或者中孕期行超声检查是否存在胎儿正常解剖结构的变异。

（5）对胎儿结构畸形的筛查，推荐妊娠18～24周进行胎儿系统超声筛查（三维彩超），筛查胎儿的严重畸形。

2、加强监测高危孕妇：

建立完整的GDM孕前咨询、饮食指导、孕期监测及多学科合作诊疗体系，完善妊娠期高血压疾病、凶险性前置胎盘及早产等高危妊娠患者的孕前及孕期诊疗、转诊体系，以促进高危经产妇围产结局的改善。电子胎心监护及超声是高危孕妇孕晚期检测的重要手段，脐动脉多普勒波形反映胎盘血供状况，可用于孕期监测高危孕妇的胎儿是否存在宫内缺氧等异常情况。

（1）针对患有糖尿病及GDM病史的孕妇，建立产科、内分泌科、营养科等多学科合作诊疗平台，指导孕产妇合理饮食及自我血糖检测。孕前及孕期严格控制血糖，可降低巨大儿、难产、死胎及胎儿畸形等的发生率。

（2）具有妊娠期高血压疾病史、慢性高血压病史及慢性肾脏疾病史的高危患者再次妊娠时，注意孕前评估患者的一般情况及有无其他并发症，指导合理休息及饮食，限制体重过快增加，争取早预防、早发现、早治疗，改善围产结局。

（3）瘢痕子宫患者若合并前置胎盘即凶险性前置胎盘时，产前超声检查应明确是否合并胎盘植入，对此类高危孕妇应根据患者及胎儿情况，确定并实施个体化处理方式，术前充分准备，多学科会诊，大量备血，与患者及家属详细沟通，充分讲明大出血及子宫切除的手术风险，适时行剖宫产术终止妊娠，以保证母儿安全。

3、分娩方式的选择：

非瘢痕子宫的孕妇，无经阴道分娩禁忌证，妊娠41周无产兆者，在核实孕周及加强监护的基础上，可给予适当方式引产。有产科指征者，行剖宫产分娩。目前许多经产妇因为要行输卵管结扎而选择剖宫产术，导致并发症增加，应充分给患者讲明阴道分娩的优点及剖宫产术的并发症，避免无剖宫产指征的经产妇因一次性输卵管结扎的需求而选择剖宫产术。

尽管，在生儿育女方面女性要承担起更多的责任，但是生育必定离不开“男女搭配”。随着社会的发展和工业化进程的加快，工作压力、环境污染及性病等因素导致了人类生育能力也呈逐年下降的趋势。因此，对于有生育二孩意愿的准爸爸，除了均衡饮食、加强运动、戒烟戒酒等孕前准备之外，还建议进行生育状况的评估。

1、精液常规检查

这是测定男性生育力的最基本、最重要的临床指标，有关精液的参数是医师最先需要了解的，男性朋友要注意的是：同房后3-7天检查，最好用手淫方法取标本，要能保证获得全部精液，必要时可2周内复查1-2次。

2、血液检查

血常规、肝肾功能、血糖、血脂、甲状腺激素等血液检查有助于发现某些可能对生育造成影响的全身疾病。

3、精浆生化检查

对精浆的化学成分分析有助于对附睾、前列腺、精囊腺功能的了解。患者有精液量少、无精症、少精症、不明原因的精子活动力下降、附属性腺先天缺陷及附属性腺疾病等情况时，可作精浆生化检查，常见有果糖、肉毒碱、酸性磷酸酶等。

4、微生物检查

男性泌尿、生殖系统感染常常导致男性不育，与男性泌尿、生殖系统感染有关的病原微生物有细菌、病毒、螺旋体、支原体、衣原体等，常见有淋球菌、乳头状瘤病毒、腺原体、沙眼衣原体等。

5、与男性有关的内分泌检查

生殖内分泌功能障碍影响男性的性功能和生殖功能，是男性不育症的一个重要原因，内分泌检查主要是有关性激素T、FSH、LH、PRL、E2的测定和各种激发试验，如HCG刺激试验等。

6、与男性不育有关的遗传学检查

男性相关染色体及基因的正常是维持正常生殖功能的基础，染色体及基因的异常对导致性分化异常和（或）精子生成障碍，从而严重影响生殖功能。因此，对现有性别分化异常或身体有其他遗传缺陷、无精症和严重少精症、有遗传病家族史、习惯性流产夫妇做染色体及基因检查，有着十分重要意义。

7、前列腺液检查

前列腺炎可导致男性不育症。前列腺液检查可为前列腺炎的诊断提供依

8、生殖系统超声

根据体检及精液分析情况，考虑合并精索静脉曲张、隐睾、肿瘤、鞘膜积液、输精管道梗阻等情况，可进行超声检测，包括阴囊超声及经直肠超声。

在心理方面，也是不可忽视的一个环节。一个家庭需要增加新的家庭成员，都应该有相应的心理准备。需要注意一下几点，如果患者有精神心理问题，最好在病情稳定2年后，再考虑怀孕。因为内分泌变化可引起病情复发。其次，对于既往有精神心理问题的病人，最好到心理科看医生评估后再决定，如有闭经问题，不建议使用溴隐亭治疗，会导致病情复发。如果男性自行戒烟戒酒困难，女性失眠、焦虑，大孩对父母再生育不能接受，均可到心理科进行咨询。

综上所述，目前“二孩政策”的实行将会给医务工作者带来了巨大的挑战。针对高龄、瘢痕子宫孕妇再次妊娠过程中的高危因素，医疗工作者应加大宣传力度，正确评估再次妊娠风险，做好相应防范措施，跨科室团队合作，提高产科危急重症的救治能力，降低孕产妇及围产儿各种并发症的发生率及死亡率，降低新生儿缺陷的发生，提高新生儿出生质量。