糖尿病足病分类及外科治疗现状

糖尿病是由各种致病因子作用于机体而引发的一系列代谢紊乱综合征。随着人民生活水平的提高，近年来糖尿病的发病率正急剧上升[1]。糖尿病足（Diabetic Foot，DF）是糖尿病患者常见的严重并发症，具有很强的致残致死性。1999年世界卫生组织（WHO）将糖尿病足定义为：糖尿病患者合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。糖尿病足的治疗需兼顾药物治疗与外科处理相结合的方法，尤其是选择正确的外科处理方法对降低致残率、挽救肢体功能、降低截肢段面有着举足轻重的作用。本文就目前糖尿病足分类方法及外科治疗现状综述如下。河南中医学院第一附属医院周围血管科刘平

1.糖尿病足分类方法

1.1 Wagnerer分级系统：最为常用的经典分级方法。根据临床表现分0―5共6级：0级：有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡；1级：足皮肤表面溃疡，临床上无感染；2级：较深的溃疡，常合并软组织感染，无脓肿或骨的感染；3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)；5级：全足坏疽。此方法很好地描述了糖尿病足的范围程度，但没有体现糖尿病足的自然病程，很难区别坏疽是由于缺血还是感染造成。而缺血还是感染对其治疗及预后是有区别的。

1.2 Texas大学糖尿病足分类方法[2]：该分类方法评估了溃疡的深度、感染和缺血的程度。分级程度根据溃疡深度分4级，如1级：有溃疡史；2级：表浅溃疡；3级：深及肌腱；4级：累及骨、关节。分期按溃疡的原因分4期，如A：无感染、缺血；B：感染；C：缺血；D：感染并缺血。进行溃疡分类时需要把分级和分期结合，评估了溃疡深度、感染和缺血的程度，考虑了病因与程度两方面的因素。调查证明，截肢率随着溃疡和分期的严重程度而增加。非感染、非缺血的溃疡，随访期间无一例截肢；溃疡深及骨组织，截肢率增加11倍；如果感染和缺血并存，截肢率增加近90倍。本方法相对复杂，少用于临床，多适用于科研，但在判断预后方面优于Wagner分级系统[3]。

1.3按自然病程分类的简单分级系统[4]：由Edmonds和Foster基于足病的自然病程而建立的简单分级系统。此方法分6级：1级 低危人群，无神经和血管病变；2级 高危人群，有神经或者血管病变，加上危险因素，如胼胝、水肿和足畸形；3级 溃疡形成；4级 足部感染；5级 坏疽；6级 无法挽救的足。此方法有利于根据患者危险程度制定管理和预防措施，进行分层管理。

1.4 根据病变的性质进行分类：分为湿性坏疽，干性坏疽和混合性坏疽3种临床类型[5]。湿性坏疽临床较常见，约占糖尿病足的75%，常伴有周围神经病变、皮肤损伤感染化脓，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。干性坏疽较少见，仅占糖尿病足坏疽患者的5％。混合性坏疽约占糖尿病足患者的20％，一般病情较重，溃烂部位较多，面积较大，常涉及大部或全部手足，截肢率较高。

1.5 根据病因分类：可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、混合性和缺血性[6]。神经性溃疡通常表现是皮肤温暖的、感觉麻木的、溃疡干燥的，痛觉不敏感，足部动脉搏动良好。神经一缺血性溃疡患者表现为的皮温低，可伴静息痛，足边缘部有溃疡或坏疽，足背动脉搏动消失。单纯的缺血性溃疡，无神经病变，此类患者比较少见。

1.6 糖尿病足奚氏临床新分类法[7]：奚九一教授根据糖尿病患者皮肤、神经、肌腱、血管及趾骨等组织的不同变性，将其分为皮肤变性皮损型、肌腱筋膜变性坏死型(筋疽)、血管闭塞缺血性坏死型、末梢神经变性麻痹型、趾跖骨变性萎缩型5大类型。

1.7 其他分类方法：如李仕明教授根据病变程度并参照国外标准，把糖尿病足分为0～V级。0级：皮肤无开放性病灶。I级：肢端皮肤有开放性病灶，但病灶尚未波及深部组织。II级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织，但肌腱韧带尚无破坏。Ⅲ级：肌腱韧带组织破坏，但骨质破坏尚不明显。Ⅳ级：严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏或已形成假关节。V级：足的大部或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏死。

2.糖尿病足的外科治疗：糖尿病足的治疗首先是控制血糖，若合并有高血压、高血脂等，应当积极治疗和控制各种相关的危险因素。同时根据糖尿病足的病因进行神经病变治疗，抗感染、扩张血管、改善循环等治疗。但大多数学者均认为若能借助外科血流重建的方法，尽早的解决肢体动脉狭窄或闭塞等问题，以及根据溃疡范围选择合适的外科清创方法，对降低截肢率，改善疾病的预后有积极意义。常用的术式如下。

2.1人工血管旁路术：主要是应用 PTFE材料的人工血管行股N动脉旁路术，适于自体静脉条件差、 有静脉曲张存在或者大隐静脉已经被取出的病人。一般认为 PTFE人工血管膝上旁路术的 2年通畅率可达到或接近 70%～80%，而膝下通畅率则很低，只有 30% ～40%，但人工血管远端联合静脉构成复合旁路术可使 2年通畅率提高到 50%以上[8]。

2.2自体大隐静脉旁路术：包括原位静脉旁路术和倒置的大隐静脉旁路术。一般认为 ，只要大隐静脉条件好，应当作为首选的移植材料。但自体静脉存在取材有限的问题 ，而且自体静脉取材相对创伤较大，有伤口愈合不良等并发症的可能。目前多数学者认为，自体大隐静脉旁路术的远期通畅率优于人工血管的通畅率[9C 10]。

2.3血管腔内治疗：血管腔内治疗：目前主要是以球囊扩张和支架植入为主。血管腔内治疗以其创伤小、 恢复快的特点，已经受到普遍关注，目前一致认为，膝上病变在 TASC分级的 A、B级 ，腔内球囊扩张和支架植入效果较好 ，甚至优于动脉旁路手术效果，而对于T ASC C、D级则腔内治疗效果较差[11]。

2.4自体造血干细胞移植：是通过将患者自体骨髓血或外周血里的干细胞及内皮祖细胞分离出来，移植到缺血的肢体肌肉里，使其逐渐分化为新的毛细血管，促其血管再生，改善和恢复下肢血流，达到治疗下肢缺血的目的。

2.5足部溃疡局部外科处理：其目的是建立引流，去除感染坏死的组织及死骨，矫正足部畸形，恢复足部的稳定性和校正位置，减少因溃疡而造成的截肢风险，或尽可能保存肢体功能，降低截肢断面。

2.5.1切开引流术：这是糖尿病足合并感染时的基本治疗方法。操作时常需做1个以上的切口，切口应尽可能沿足的长轴进行，尽可能避开神经血管结构。术中需检查皮肤、皮下组织、肌腱及深层组织，探查深部组织间隔、筋膜平面、腱鞘是否存在感染，有无死骨和窦道，做到清除死骨，开放伤口，彻底引流。

2.5.2近端趾间关节成形术：适用于在趾间或近端趾间关节伴有或不伴有溃疡的快速挛缩锤状趾。术中应检查趾骨是否存在骨髓炎，有则必须切除；如果跖趾间关节挛缩没有纠正，就要部分切除跖骨，如果存在感染则伤口要打开包扎，1周后进行延期缝合。

2.5.3远端趾间关节成形术：适用于治疗发生在足趾尖的溃疡。切口选择在远端趾间关节横向做两个半椭圆形切口，切口需深及皮肤、伸肌腱和关节被膜，并将这些结构切除。

2.5.4 Keller切除关节成形术：适用于纠正成人拇趾的趾间关节溃疡。这一手术可以在踝神经阻滞麻醉下进行，手术的难点部分是切除趾骨的根部，一定要小心避免切断拇长屈肌腱。此方法优点是局部麻醉风险小，可提高跖趾关节的活动范围，足趾间关节溃疡减压利于愈合，保护患者负重能力。缺点是减少了拇趾足底弯曲力，失去拇趾、趾支撑，步态减弱。

2.5.5籽骨切除术：用来治疗位于第1趾骨头下的难治性溃疡，也用来治疗籽骨骨髓炎，同时也适合治疗第1跖骨头足底压力升高的神经病变者。其优点是局麻风险小，手术方法简单。缺点是可能进展为锤状趾或拇外翻畸形。

2.5.6次级跖骨切除术：适用于治疗难治性足底角化及非手术治疗无效的次级跖骨痛。受术后并发症的影响其术式存在争议，如可能出现转移性损伤、骨不连或连接不正及足尖移位等。

2.5.7跖骨头切除术：适用于慢性骨髓炎需切除感染的跖骨；选择性跖骨切除术，起到为足底溃疡减压促进伤口愈合作用；第5跖骨畸形伴有足底或跖骨头侧面痛性胼胝。其优点是有利于初级闭合创面，恢复负重迅速。缺点是有转移性损伤的可能（胼胝或溃疡）。

2.5.8 跟骨钻孔术：适用于足跟处创面小、裸露跟骨且局部感染较轻的溃疡。此类溃疡对保守治疗基本无效，且极难愈合。应用钻孔术可以实现自骨面多个钻孔处生长肉芽的目的，从而达到最终覆盖创面。此方法操作简单易实施，但有发生骨髓炎的风险。

2.5.9部分跟骨切除术：适用于足跟合并或不合并骨髓炎的大的难治性溃疡。此方法是对于膝下切断术患者的另外选择，但前提是足跟末梢循环要好。这一术式可以根除感染而且可以获得伤口闭合及肢体保存。

2.5.10趾骨截趾术：包括部分拇趾趾骨截趾术、拇趾截趾术、辐射状截肢术。适用于顽固的趾骨畸形，骨髓炎或在趾间关节或足趾远端再发溃疡的情况。该术式要注意造皮片闭合伤口，最常用的是中间和侧面皮片，这样可以保持足趾每侧的神经血管结构。

2.5.11跖骨横切及足中部截肢术：适用于1个或多个足趾坏疽、足远端的坏疽未达全足以及中到重度的足前部畸形。此类截肢术优点是在保留肢体功能、患者满意度、远期预后等方面最为成功，且病人术后无需安装假肢。但前提末梢循环要相对较好，以利于术后切口一期愈合。

2.5.12胫骨截肢术及股骨截肢术：为高位截肢术，适用于全足感染坏死，全身症状严重且危及生命者，力求尽早手术挽救生命。

2.5.13中医外科处理方法：①拖线疗法：适用于窦道形成或袋脓者。以银丝球头探针探查后，搽九一丹、八二丹于丝线上，将丝线来回拖拉数次，使药物拖入管道内，以提脓祛腐。②冲洗疗法：适用于溃疡较深或筋膜下、肌间隙感染灶相通．或疮口小而基底脓腐未尽者，用清热利湿解毒中药冲洗，或根据脓液培养结果选择高度敏感抗生素溶液短期冲洗疮腔；对肉芽组织水肿者，用3％生理盐水溶液冲洗；对疮口小腔隙深的神经性溃疡可用3%碘酊灌洗促使内部纤维化，逐渐粘连愈合。③垫棉缠缚法：适用于创面腐肉已尽，新肉生长，周围组织有窦腔者。在使用提脓祛腐药后，创面脓液减少，无脓腐污秽，脓液涂片培养提示无细菌生长．可用棉垫垫压空腔处，再予加压绷缚，使患处压紧，促进腔壁粘连、闭合。

3.问题与讨论：糖尿病足的治疗目前在国内仍处于起步阶段，需要多方面共同努力，应本着“急则治其标，缓则治其本”的原则进行处理。控制血糖、血脂、血压、戒烟等基础治疗规范已得到共识，但外科处理方法以及分类标准与临床应用如何结合尚未有统一的认识，方法较为繁多。西医外科在糖尿病足血管重建方面有着得天独厚的优势，但中医外科对糖尿病足局部溃疡的处理尤其是外用药方面也有着不可替代的作用。随着医疗技术的不断进步，糖尿病足的治疗正在成为临床外科医生关注的热点，但目前仍缺乏多中心、随机、大样本的临床研究来评价临床疗效。我们希望随着临床研究的开展，能规范正确有效的治疗措施并进行普及，从而缓解患者的病痛，降低致残率，提高生活质量，并减轻社会、家庭的经济负担。

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