解读寻常痤疮的东南亚指南

由于局部变异及亚洲人与白种人皮肤的差异等因素，东南亚的寻常痤疮治疗方案不同于世界其他地方。为此「东南亚研究联盟」(South-East Asia study alliance，SASA)的皮肤病专家团举行了会议，在审查目前东南亚地区的指南后，制定了以证据为基础的东南亚痤疮治疗指南，由 Goh 博士等人发表在 The Journal of Dermatology 上。

诊断及治疗

SASA 采用了「痤疮共识会议」(Acne Consensus Conference，ACC)痤疮严重度分级系统(表 1)，并根据患者的严重程度推荐了不同的治疗方案(表 2)。

表 1 痤疮共识会议痤疮严重度分级

表 2 东南亚研究联盟推荐痤疮治疗方案总结表

注：外用抗生素不应单用;口服抗生素不应单用;也可能使用维甲酸类，过氧化苯甲酰固定剂量复合剂。

治疗痤疮之前，需与以下疾病鉴别，包括机械作用(摩擦或闭塞所致局部痤疮样皮损，多见于运动员)、化妆品作用(多种化妆品所致轻度持续性痤疮样皮损)、药物所致痤疮样皮损、革兰阴性毛囊炎及马拉色菌毛囊炎。

另外，有必要排除潜在疾病及加重因素，前者包括多囊卵巢综合征、库欣综合征、21 羟化酶缺乏症等内分泌疾病，后者包括：职业暴露(油类、油脂及芳香烃类等);化妆品;药物(类固醇、抗癫痫药、异烟肼、锂剂、达那唑、碘化物及溴化物等);特殊病史(摩擦、闭塞及高糖饮食等)。

对于轻度痤疮，SASA 建议使用下列药物单药或联合治疗：维甲酸类(阿达帕林、他扎罗汀、异维 A 酸、全反式维 A 酸)(每天 1 次)，过氧化苯甲酰(每天 1~2 次)，维甲酸类 / 过氧化苯甲酰固定剂量复合剂(每天 1 次)及外用抗生素(每天 1~3 次，取决于具体的抗生素)。备选的外用药物包括水杨酸(每天 1~3 次)、壬二酸(每天 2 次)、硫磺(每天 2 次)及壬二酸 / 硫磺复合剂(每天 2 次)(表 3)。

表 3 痤疮用药的证据分级及推荐强度

对于中度痤疮，推荐过氧化苯甲酰或维甲酸类外用药(也可能使用维甲酸类 / 过氧化苯甲酰固定剂量复合剂)与口服抗生素联合，口服抗生素包括多西环素(100~200 mg/d)、四环素(500~1000 mg/d)、米诺环素(100~200 mg/d)、赖甲环素(300~600 mg/d)及红霉素(500~1000 mg/d)。抗生素至少应用 6 周，并在治疗 6~8 周后再次评估患者病情。备选外用方案包括水杨酸及壬二酸。

对于女性患者，必要时可应用激素治疗，即口服含或不含雄激素的避孕药，如醋酸氯地孕酮、醋酸环丙孕酮及屈螺酮。业已证实避孕药的疗效，其可减少炎性及非炎性面部痤疮，并有 meta 分析显示避孕药是女性痤疮患者长疗程系统用抗生素最好的一线替代治疗方案。然而，SASA 指出，亚洲患者对避孕药的接受程度较低，这缘于对副作用的担心、文化或宗教因素，这有待与患者做进一步沟通。

对于重度痤疮，患者应先接受 6~8 周中度痤疮的推荐治疗方案。若治疗后临床进展或无改善，则可口服异维 A 酸，计量可选择 0.5~1 mg/kg/d。累积剂量超过 120~150 mg/kg 时并无实质性的额外获益，同时，通常治疗 16~24 周时病情得以缓解。

维持治疗

痤疮是一种慢性疾病，患者治疗后可能复发。微粉刺在治疗期间减少，在停用外用药后则会增加。因此，预防痤疮复发，维持治疗很重要。尽管痤疮的维持治疗含义未达成共识，但 Wolf 等人提供了有力定义：规律使用合适的治疗药物，以确保痤疮处在可识别的缓解状态。

最有效的维持治疗药物是外用维甲酸类，因其具有抗粉刺生成及粉刺溶解的特点。阿达帕林作为一种外用维甲酸类，已被证明有明显减少痤疮患者微粉刺形成的作用。有人研究显示 0.1％ 阿达帕林凝胶维持治疗 16 周后较安慰剂组显著减少痤疮皮损。

阿达帕林也可用于过氧化苯甲酰的固定剂量复合剂。研究显示，0.1％ 阿达帕林凝胶与 2.5％ 过氧化苯甲酰凝胶联用 9 个月后，痤疮丙酸杆菌保持在低水平状态，作为重度痤疮的维持治疗有效且满意。

辅助治疗

痤疮患者可能使用化学换肤。乙醇酸可用于粉刺 - 炎性损害及浅表性瘢痕，聚乙二醇水杨酸或者乙醇水杨酸可用于粉刺 - 炎性损害，三氯醋酸可用于浅表性瘢痕。一项随机试验显示，一种水杨酸的脂溶性羟基酸衍生物对轻中度痤疮的有效性等同于 5％ 过氧化苯甲酰凝胶。

能量输出设备可作为备选方案，用于标准治疗方案不耐受或无反应的痤疮患者。这些方案包括：强脉冲光、脉冲染料激光、KTP 激光、掺钕钇铝石榴石激光、调 Q 激光、紫外光、红光、蓝光及光动力疗法。

防止耐药

SASA 同意指南的建议，强调采取有效措施防止抗生素耐药性的发展。这些措施包括：避免抗生素单药治疗、避免同时口服及外用抗生素、限制抗生素疗程及避免抗生素作为维持治疗方案。外用抗生素应与过氧化苯甲酰及外用维甲酸类联合。SASA 协作组建议痤疮的口服及外用抗生素疗程小于 12 周，并有良好的治疗依从性;同时建议每 8~12 周评估患者对治疗的反应。

皮肤护理

皮肤护理对痤疮的治疗同样重要，这包括清洁、保湿及防晒(防紫外线辐射)。

研究表明，痤疮患者每天用温和的清洁剂洗脸 2 次，其皮肤可有明显改善，清洁剂能减少炎性皮损及非炎性皮损的数目。理想的清洁剂应该是不致粉刺、不致痤疮、无刺激性及无致敏性。清洁剂同时也要满足以下要求：适合于患者的皮肤类型;温和、无酒精及无磨损性;可含有活性抗痤疮成分，如过氧化苯甲酰或水杨酸。

保湿剂可用于由于痤疮治疗后干燥及受刺激的皮肤，能改善外用治疗的局部耐受性，保湿剂应该以水为基质、不油腻、不致粉刺、不致痤疮及低致敏性。

紫外辐射防护是痤疮的重要辅助治疗，可预防妊高征，并减少口服及外用维甲酸后的光敏性皮炎的发生。应教育并鼓励患者使用伞或帽子及防晒制剂。推荐使用防晒指数高于 30 的广谱无致粉刺性防晒霜;为了避免刺激，最好使用以水或轻质液体为基质的防晒霜。

改善依从性

考虑到患者的不依从性，建议对此采取措施进行改善。可通过教育 / 告知患者及建立开放的交流来解决患者对痤疮的理解不足。必须和患者讨论治疗期望、疗程及明显起效所需的时间。再者，应向患者强调皮肤护理(清洁及保湿)以提高依从性。