阑尾炎，肠痈

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患者张某某，男性 21岁 2012-10-24初诊。河南中医学院第一附属医院脑病科路永坤

患者1月前无明显诱因出现上腹部疼痛，后转移至脐周疼痛，无发热，无压痛，2天后疼痛转移至右下腹，位置固定，右下腹出现压痛、反跳痛，并出现发热，无腹泻、粘冻及脓血便，静脉给予抗生素治疗，病情好转。2天前再次出现右下腹疼痛，并出现发热37.2℃，麦氏点压痛、反跳痛，右下腹局限性肌紧张，余无阳性体征。血常规：WBC:10.7x10*9/L,N%:75.6% 。既往体健，伴腹胀、纳差，舌质红，苔黄腻，脉数。辩证为肠痈，湿热毒邪蕴结肠道。治疗以清热祛湿解毒，行气散瘀排脓，通便。

处方：生大黄（后下）15g、牡丹皮30g、桃仁15g、冬瓜子30g、芒硝6g（分吞）、败酱草60g、薏苡仁30g、柴胡15g、黄芩12g、黄连6g、赤芍25 g、红藤60g、金银花30g、生白术10g、枳实12g、鸡内金15g、防风10g。3剂水煎服，日服一剂分二次温服。

二诊（2012-10-27）服上方第二天体温降至正常，腹痛减轻，大便稀糊状，每日大便二至三次，腹胀减轻，纳差好转，查体压痛减轻，T:36.8℃，BP:110/60mmHg，血常规化验：WBC:7.8x10*9/L，N70.9%，舌质红，苔薄黄腻，诸症减轻，仍用前方，大黄、牡丹皮减量，去黄连、防风。

处方：生大黄（后下）6g、牡丹皮15g、桃仁15g、冬瓜子30g、芒硝6g（分吞）、败酱草60g、薏苡仁30g、柴胡15g、黄芩12g、赤芍15 g、红藤60g、金银花30g、生白术10g、枳实12g、鸡内金15g、焦三仙各15g。3剂水煎服，日服一剂分二次温服。

三诊（2012-10-30）服上方患者腹痛消失，大便稀糊状，每日大便二次，腹胀消失，纳差好转，右下腹轻微压痛，舌质淡红，苔薄腻，诸症基本消失。仍用前方，但病后体虚，加强扶正固本。

方药：生大黄（后下）6g、牡丹皮15g、冬瓜子30g、附子3g、败酱草30g、薏苡仁30g、柴胡15g、黄芩12g、红藤30g、金银花30g、生白术25g、枳实6g、鸡内金15g、焦三仙各15g、党参15g 生山药30g。5剂水煎服，日服一剂分二次温服。

回访至今腹痛已近两年未复发，体力恢复，精神充沛。

按语：肠痈，痈疽之发肠部者，以发热，右少腹疼痛拘急，或触及包块为主要表现的疾病。肠痈可包括今之急慢性阑尾炎、阑尾周围脓肿等。本病多由进食厚味、恣食生冷和暴饮暴食等因，以致脾胃受损，胃肠传化功能不利，气机壅塞而成；或因饱食后急暴奔走，或跌仆损伤，导致肠腑血络损伤，瘀血凝滞，肠腑化热，瘀热互结，导致血败肉腐而成痈脓。《金匮要略》：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者脓未成，可下之，当有血。脉洪数者脓已成，不可下也”。大黄牡丹皮汤主之。《金匮要略》肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。虽然《金匮要略》提示脓成者用薏苡附子败酱汤，脓未成者用大黄牡丹汤，但从多年来的临床实践来看，无论是成脓或未成脓，均可用大黄牡丹汤合薏苡附子败酱汤作为治疗阑尾脓肿基本方，上述病例以转移性右下腹痛为主证，伴发热，压痛、反跳痛，诊为肠痈无疑，腹痛拒按属实证当下之，以大黄牡丹皮汤合薏苡附子败酱散为基础。

方中大黄有活血化瘀、清热解毒、泻下导积功效。芒硝可泻热通便，润燥软坚，清火消肿，与大黄相配更能加强通腑攻下之功。牡丹皮、赤芍、桃仁凉血活血解毒，柴胡、枳壳疏肝行气，气行则血行，可促进脓肿之消散，且肠痈位于少腹，属肝经之所属，二药又有引经之用，暗合四逆散之意。重用生薏苡仁以利湿消肿，重用败酱草排脓破血解毒，红藤、金银花为治疗“肠痈”要药，能清热解毒，活血止痛。少佐附子其作用有三： ①助薏苡仁败酱草以化湿；②振奋阳气，且防诸药寒凉郁遏阳气；③附子其性善走，可达于肠中屈曲之处。《本草正义》言“附子其性善走，故为通行十二经纯阳要药。”

关键词：阑尾炎，肠痈，湿热毒邪蕴结肠道。大黄牡丹汤合薏苡附子败酱散

治疗以清热祛湿解毒，行气散瘀排脓，通便。

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