胎儿先天性心脏病介入治疗的前沿动态

Kohl等认为，在过去15年中采用超声引导经皮穿刺技术介入治疗胎儿先天性心脏病似乎没有取得突破性进展，所治疗胎儿的幸存率并不理想，要增加出生以后功能性双心室修补术机会所面临的主要挑战是在妊娠更早期施行介入治疗。为达到这个目的，采用超声引导经皮穿刺技术所能做到的就十分有限，而通过胎儿镜技术进行治疗这一革新性技术手段显着增加了影像学清晰度，在一定程度上克服了传统治疗方式的局限性，将引领人类胎儿先天性心脏病介入治疗的发展方向，而其所带来的比超声引导经皮穿刺方式略多的胎膜早破、胎儿早产等问题必将随操作经验增加和器械设备更新而克服。为了获取理想中的先天性心脏病介入治疗手段，各国学者针对介入治疗方法改进进行了一系列实验研究。由于胎羊生理特性与人的胎儿相接近，研究中多选用胎羊作为实验对象。

Kohl等在胎儿镜窥视下切开胎羊脐带暴露脐血管，穿刺针刺入脐动脉后送入导引钢丝及导管，在食道超声监测下进行胎羊心导管检查，发现无论是经食道、血管内还是心腔超声均能比较清晰地显示胎羊的心内及大血管结构。之后Kohl等应用胎儿镜技术在胎羊前胸部剑突上纵行切开胸壁，暴露心脏，直接穿刺进行左室或右室，在食道超声监测下将导引钢丝送入心室内并通过主动脉瓣或肺动脉瓣，球囊导管沿钢丝送入并进行主动脉瓣或肺动脉瓣球囊扩张。Jouannic等切开孕羊腹壁，子宫外置后超声定位经子宫穿刺胎羊右侧肝静脉，10例胎羊穿刺成功并且将心导管送入肺动脉，之后经过动脉导管到达降主动脉，9例进行了胎羊肺动脉瓣成形术。这些研究仍有比较高的胎羊死亡率，目前尚未有用于人类胎儿的报道。

2006年Kohl等对13例人类非心脏疾病胎儿的16次宫内胎儿镜手术（先天性脊柱裂6次、先天性隔疝8次、先天性气道梗阻综合征2次）总结后认为，胎儿镜技术目前已经能够通过经皮穿刺羊膜腔方式进行手术，能得到理想的胎儿体位，能进行胎儿食道心脏超声和胎儿心脏操作，并进行多种人类非心脏疾病胎儿的胎儿镜手术和经皮子宫闭合术以及经皮胎儿胸壁切口闭合术；也能通过该技术将电极插入羊膜腔，通过胎儿皮肤得到人类胎儿心电图，其清晰度远大于经母亲皮肤描记得到的胎儿心电图；通过该技术将电极插入胎儿食道，得到人类胎儿食道心电图，并对胎儿难治性室上性心动过速、完全性心脏传导阻滞引起的危及生命的心力衰竭进行治疗；通过该技术将超声导管插入胎儿食道行胎儿心脏超声检查，以及对胎儿导管介入手术进行超声监测。这对于人类胎儿心脏介入治疗来说是重要的试验性里程碑，据此技术进行更早期的心脏介入治疗对生后双心室循环的建立将有很大益处。在这种手术方式的气体环境下容易控制出血，且对胎盘血流影响很小，和开放性外科手术相比，母胎并发症明显降低，有望通过操作技术的成熟、操作器械微型化以及利用单一套管针进行操作来降低伴随出现的、为数不多的并发症。所以Kohl等认为，有了这些基础，逐步将胎儿镜技术引入人类胎儿心脏介入治疗临床手术的行为是谨慎而可行的。

但是，理想的胎儿先天性心脏病介入治疗方式应能最大程度减少母胎并发症。母亲腹壁切开暴露子宫增加了手术的侵入程度，一旦子宫切开，母亲和胎儿的并发症明显上升，早产几乎不可避免，而且只要进入羊膜腔，胎膜早破的风险就存在，胎儿镜技术对胎膜有一定程度的损坏。经超声引导经皮穿刺介入治疗方式创伤程度最小，能明显降低胎膜早破和早产（发生率为2－7％）。所以在采取侵入程度更高的手术方式前，一定要权衡母亲的安全和早产的风险。

总之，随着胎儿先天性心脏病诊断数量不断增加，对这些胎儿先天性心脏病的预后判断会影响胎儿期治疗策略的选择。像主动脉瓣狭窄在胎内可发展为左室肥厚性心肌病、并发心内膜弹力纤维增生症，PA/IVS可引起RVDCC而陷于不可回逆的境地等等，这都是宫内干预的理由。胎儿介入治疗进展中所取得的这些经验不仅来源于施术者，而且得益于受术者，更有助于对胎儿先天性心脏病病理生理学特点的准确把握和判断。随着超声技术发展、操作器械改进、患者筛选标准日趋合理、治疗方案不断完善、对胎儿心脏解剖和功能特点不断了解和其它评价手段不断完善，胎儿先天性心脏病介入治疗必将取得不断发展。