肝门部胆管癌术前减黄的利与弊

恶性阻塞性黄疸根治术前进行胆道引流（Preoperative biliary drainage，PBD），降低黄疸，从而降低患者术后合并症及死亡率，减少手术风险，20世纪80年代以前被认为是共识。从80年代末、90年代始，始于一系列关于恶性阻塞性黄疸患者PBD的文献发表，国内外开始质疑这一观点。Pisters等为300例恶性阻塞性黄疸患者行胰十二指肠切除术，172例患者行术前减黄，发现减黄组术后伤口感染率上升，在其他的并发症，如吻合口漏、腹腔脓肿感染性并发症以及死亡率上两组无差异性。Jagannath等对74例行胰十二指肠术的患者术前减黄，发现两组的术后总并发症发生率（39％ vs 43％）、死亡率（4％ vs 9％）、单个并发症发生率（败血症、吻合口瘘、胰瘘、出血、伤口感染率）两组之间没有差异。有文献[3]报道术前减黄甚至增加胰十二指肠切除术后并发症或死亡率。Takada[4]认为PBD对改善胰十二指肠切除术的合并症及死亡率没有什么确切的作用；PBD对于肝门部胆管癌切除术的作用则还存在争议。肝门部胆管癌阻塞部位在肝门，黄疸较深，根治性切除手术常需切除部分肝脏，使术后肝功能衰竭并发症上及死亡率上升，文献报告发生肝衰可高达29.8％[5]，这是区别于恶性低位胆道梗阻的主要特点。下面从几个方面谈谈肝门部胆管癌术前减黄的利和弊。

一、日本、欧美、我国的不同经验

全世界范围内有几个较高水平的肝门部胆管癌的诊治中心，分别位于日本、欧美及我国。日本Nimura[6]（名古屋大学）1999－2007年收治177例肝门部胆管癌患者，142例行切除，合并门静脉切除43例，住院死亡率为9％，合并症发生率为48％，5年生存率达到43％。142例患者中，30例行术前门静脉栓塞（Portal Vein Emboliazation,PVE），133例行经皮经肝穿刺胆道引流（Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage, PTBD）（94％），TB减至34μmol/L以下。作者认为：对肝门部胆管癌，积极的PBD后有助于提高根治性切除率，改善术后的预后。Seyama（东京大学）等对58例肝门部胆管癌患者行扩大性切除手术，对其中TB85μmol/L的39例患者行PTBD外引流减黄直至TB34μmol/L，并对其中23例患者行术前（另外8例未行PTBD引流因预计肝切除体积超过50％行PVE），达到术后合并症为42％，5年生存率为40％，术后无一例发生肝功能不全并发症的较佳效果，他们认为术前减黄必须持续4周以上，以利于受损的肝功能恢复，并且认为一些术前减黄无作用的报道是由于其减黄时间短于两周，TB超过170μmol/L下行肝切除手术治疗的结果。Ebata对连续的52例肝门部胆管癌患者行合并血管处理的切除术，其中32例患者行门静脉切除重建，术后死亡率9.6％，术前50例患者（96.4％）行PTBD引流减黄。

美国的Jarnagin（MSKCC，Sloan-Kettering纪念肿瘤中心）1991－2000年间收治225例肝门部胆管癌，80例行切除术，其中62例合并肝切除，术后死亡率为9％，合并症为64％，R0切除术后5年生存率达到42个月，属于Ro切除者的8例（10％）因手术后并发症死亡，其中6例死于感染性并发症，而5例在手术前放了胆道支架，因而不主张手术前常规地行胆管引流，力争入院后一周内行手术治疗，若需要引流，则只需引流一侧肝内胆管，因为多一根引流管时，手术后感染并发症亦增加。荷兰的Gerherds（阿姆斯特丹大学）对112例肝门部胆管癌患者行切除术，术后合并症为65％，死亡率为18％，其中93例行ERCP内支架引流减黄，他们按时间分为三个阶段，最后一个阶段术后腹腔脓肿并发症发生率最高，达28％，其中98％术前ERCP内引流，作者认为这可能和术前引流不充分、导入细菌相关。德国Neuhaus[11]（洪堡大学）十年间对95例患者行切除术，从1995年开始对预计行右三叶肝切除术患者术前行ERCP内支架引流减黄合并右肝动脉栓塞，至TB减至85μmol/L、对侧肝脏体积增加超过35％（27－75d）时手术治疗，共有40例行肝切除术者术前减黄引流（35例内支架引流，2例PTBD外引流，2例鼻胆管引流），术后死亡率6％，合并症发生率59％，将高胆红素组按照减黄与否分为两组，术后死亡率、肝功能不全、胆漏、胆道感染并发症的发生率无显着差异。

黄志强1986－2002年间治疗291例肝门部胆管癌，一般不作术前减黄处理，除非患者情况衰弱并血清胆红素400μmol/L而不宜早期手术者，结果无手术后30d内死亡率。我院1995－2005年间对103例患者行切除术，其中合并肝切除76例，42例患者术前PTBD外引流减黄，术后死亡率为7.8％、合并症发生率为33％，术前减黄组术后合并症21.4％，非减黄组术后合并症为41％，两组差异性显着。

综上可见，在肝门部胆管癌的术前减黄问题上，仍然存在争议：日本多提倡PTBD外引流及术前PVE，结合两者可最大程度提高根治性切除率，从而达到较高的术后5年生存率；对于扩大性肝切除术或者合并血管处理的根治性切除术，术前减黄对降低术后肝功能不全的发生率是有益的；欧美多采用ERCP内支架引流术前减黄，但可能会造成术后感染性并发症的上升；术前减黄必须达到一定的时间，持续最少4周，待受损肝功能恢复才能达到预期目的。

二、术前减黄的其他作用以及并发症

由于肝门部胆管癌为沿胆管粘膜生长的新生物，直径不大，术前B超、CT检查常常不能明确病变部位及大小，造成诊断的困难，影响手术方案的制定。术前减黄的另一个目的是经胆道支架管造影，获得胆道树图象，从而可以判断胆管受侵程度（了解有无侵及二级以上胆管，若肿瘤只侵犯一侧胆管，需了解对侧胆管有无侵犯，两侧胆管是否相通等），对于制定治疗方案非常具有意义。Nimura对手术切除的142例患者中的133例手术切除患者行PTBD，63例获得胆道图象（47％），并据此制定手术方案。Miyazaki术前充分利用影像学资料，尤其是术前经PTBD置管造影以及经皮胆镜所见，来确定肿瘤侵及胆管的范围，精确确定所切除肝脏实质，最大程度保持肝实质（Parenchyma-Preserving Hepatectomy,PPH），术后并发症为24％，较扩大性肝切除的48％低，术后无一例发生肝功能不全。ERCP由于造影剂不能达到梗阻以上部位，即使部分造影剂通过梗阻部，也因为充盈不佳而难以显示胆管树，诊断价值有限。虽然目前MRCP、螺旋CT胆胰管成像的出现可以得到胆道树的图象协助诊断，文献报道理论上定位诊断率达90－100％，定性诊断率在90％以上，但我们的经验是CT、MR对判断肝门部胆管癌胆管侵犯范围的价值有限，MRCP成像质量与影像科医生的经验和设备息息相关，常常不能得到清晰可辨的胆道树图像，达不到使用直接胆道造影获得的胆道树图象指导临床治疗的效果。Jarnagin提出肝门部胆管癌的“建议性T-分期标准”（Proposed T-Stage Criteria），与AJCC分期不同，其将肿瘤侵及胆管列入评价的一个因素，发现T分期与是否合并肝切除、根治性切除率、术后5年生存率相关。尽管由于此分期没有考虑淋巴结侵犯范围，但它的出现是肝门部胆管癌诊断研究的一个重要进展。国内在MRCP的实际运用尚不普及、技术效果不满意的情况下，是否术前胆道置管造影取得直接的胆道造影资料，可以使我们对于肿瘤的情况更加了解，从而提高治疗的效果？

Seyama认为术前PTBD置管最大的不足是置管相关胆管炎（12/39，30％）的发生，但他认为在熟练的技术和操作的注意下，胆管炎是可以避免的；发生胆管炎的主要原因为多次造影（42％）、管阻塞（42％），2例发生针道种植性转移，为减少PTBD并发症，推荐术前一天进行胆道造影，主张造影时不可造成太大的压力。Nimura九年间133例PTBD的并发症：18例胆管炎，胆道出血、门静脉血栓形成、管脱出的发生分别为4、3、2例，4例患者发生针道种植性转移，其认为术前PTBD引流减黄最主要的问题为可能引起胆管炎，应该尽量避免。有研究报道，肝门部胆管梗阻ERCP内支架引流术后胆管炎发生率可高达53％，远较PTBD高，这是由操作本身和肝门部胆管癌胆道梗阻部位特性所引起的。

三、外引流or内引流？全肝引流or半肝引流？

理论上内引流使胆道内压力下降，胆汁重新流至肠道，从而减轻了阻塞性黄疸由于胆汁“肠肝循环”中断导致的不利影响，与单纯将胆汁引流至体外相比，效果应该更佳。临床实践发现术前内引流减黄反而提高了术后感染性并发症发生的几率，这种印象多来源于欧美学者对胰十二指肠切除术患者术前行ERCP内支架引流的研究。Povoski等对161例胰头十二指肠切除术患者中的94例患者行术前胆总管支架置管行术前减黄，94例患者术中胆汁培养细菌阳性（58％），术前减黄和术中胆汁培养细菌阳性率呈正相关，减黄组术后并发症发生率、感染性并发症、手术死亡率、伤口感染率上升，他们认为术前减黄是胆汁细菌增殖的重要因素，继而影响了术后的预后。Jagannath等发现术中胆汁培养阳性和术后并发症、总并发症发生率、死亡率、感染性并发症相关；在术前减黄的患者中，胆道操作后发生并发症和胆汁培养阳性率呈正相关关系。Jarnagin的225例肝门部胆管癌中属于Ro切除者的8例（10％）因手术后并发症死亡，其中6例死于感染性并发症，而5例在手术前放了胆道支架。Gerherds[10]发现术前内引流可能增加术后腹腔脓肿并发症发生的并发症发生率。综合目前的资料发现，欧美采用内引流减黄后手术的术后并发症发生率多高于外引流减黄的日本相关研究。

Hochwald等检查34例胆道引流后再行手术治疗患者的感染情况，发现PTBD组胆汁细菌阳性率明显较ERBD组低（65％vs100％,P=0.035）。此外，Hemming等[20]指出ERBD可致严重的肝门炎症，使手术操作困难。我们在临床中亦有这样的体会：胆管癌置内支架引流后手术时肝门部组织炎症、水肿明显，增加了手术的困难；一些晚期胆管癌置胆管内支架引流患者术后胆管炎较高。由此可见，肝门部胆管癌术前内引流减黄的作用和效果似乎比外引流差。然而目前为止，各单位和机构采取何种方式进行PBD，多由所在单位的习惯和经验所决定；另外，某些单位肝门部胆管癌术前常收入内镜科或消化内科，出于诊断的考虑常常行ERCP造影以及留置支架管引流减黄，这个处理通常没有外科医生参与，从而出现统计病例时出现差异。

对于PTBD外引流是进行全肝引流还是半肝引流（双侧或单侧引流），是尽可能多置管还是只引流所需要部位？这是术前减黄实际操作的一个重要问题。Nimura的133例术前PTBD（94％）中，共287根管，平均2.1管/人，最多的为7根管，他认为应该尽可能引流胆汁，且多根置管时选择性的胆道造影可以精确了解肿瘤侵及胆管的范围，对于根治性切除手术是非常有裨益的；他们尚认为对于双侧胆道不相通的情况下行半肝引流可能增加术前局灶性胆管炎发生的机会。而Seyama出于避免胆管炎的考虑，不推荐进行全肝引流，因为越多的置管造成阻塞的机会越大，从而可以引起胆管炎，另外，更多的管造成更大针道种植的几率，建议只引流需要保留一侧肝（Future Remnant Liver，FRL），这样对术后残余肝脏的再生有益，对于双侧胆道不同的患者同样行半肝引流，只有2例患者（10％）发生局部胆管炎需要对侧附加置管引流。Kawasaki[23]持同样观点。动物实验证明，选择性胆道引流（右肝叶胆管）和完全性胆道引流4周后，右肝叶占体重的比率分别为（2.2±0.4）％、（1.2±0.2）％（P0.01），右肝叶每百克体重ATP生成率分别为（24.4±9.4）μmol/min、（10.9±2.0）μmol/min（P0.05）；右肝叶每百克体重细胞色素p450含量分别为（31.9±14.1）nmol、（15.9±2.3）nmol（p0.05），说明选择性引流后frl的功能较完全性引流好，为选择性引流提供了实验依据。

最近，Kamiya[25]等对阻塞性黄疸患者行外引流时将胆汁通过口或鼻十二指肠管回输，可以恢复肠道屏障功能，作者认为这种作用可能和胆汁中的磷脂协助肠道粘膜修复有关；作者提倡肝门部胆管癌应采用外引流，以避免内镜下置管所引发的高胆管炎危险性，这种方式能否作为术前引流减黄的一个新方法应用于临床？这种胆汁回输是否可以降低内毒素转位甚至有益于术后并发症、死亡率的减少？这些问题仍然需要进一步的研究。

四、总结及展望

综上所述：

1、肝门部胆管癌的术前减黄仍然需要进一步的研究，如能够在遵守医学伦理以及获得足够的病例数进行相关的随机对照研究，无疑可以得出比较肯定的结论。

2、目前各家对于肝门部胆管癌切除术前是否行PBD采取何种形式进行PBD，由各家的经验和习惯所决定。

3、术前PTBD减黄合并PVE处理，有利于提高肝门部胆管癌的根治性切除率，降低术后并发症、死亡率，国内[26]已有肝门部胆管癌术前PVE成功报道，这是肝门部胆管癌的一个研究方向。

4、“建议性T-分期标准”的提出是肝门部胆管癌诊治研究的一个突破；提高肝门部胆管癌术前无创性检查的敏感性和特异性，进一步开展分期等诊断研究，仍然非常必要。