胸腔镜的临床应用

微创是外科发展方向。近年来，电视辅助胸腔镜手术(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS )VATS在普胸外科领域飞速发展，其手术适应证进一步扩大，已经被广泛应用于胸部多种疾病的诊断和治疗中，并取得了很好的临床效果。现对VATS在普胸外科方面的进展情况加以介绍。

1、胸膜疾病

1.1 脓胸 对急性脓胸,应早期安置胸腔闭式引流管充分引流，对慢性脓胸须行剖胸手术。目前，VATS主要用于治疗亚急性脓胸(病程小于3周)，它可在直视下分离粘连，打破纤维分隔，彻底清除积液脓苔及坏死组织，促进肺复张，并于最佳部位置管引流。它的手术成功率为72％-90％，可与常规开胸术媲美，而且创伤小、恢复快，住院时间明显短于后者。如果术中发现粘连严重、纤维板剥脱困难，应及时中转开胸手术。

1.2 恶性胸腔积液 对于恶性胸腔积液的传统治疗为反复的胸腔穿刺或行闭式引流，其短期复发率高达80％以上，且可能引起积液分隔、气胸、脓胸等并发症。目前在VATS下行胸膜固定术被用于治疗恶性胸水：它可于直视下分离胸膜粘连及纤维分隔，彻底引流胸液;可同时进行胸膜活检以明确组织学诊断;在保证肺良好复张的前提下，在胸膜腔内均匀喷撤滑石粉或广泛电凝胸膜。

1.3 乳糜胸 乳糜胸的发生率为0.5-2％,常见的病因为肿瘤和外伤，其中继发于手术损伤者约占0.5％,后者又在食管手术中最多见(2.9％)。乳糜胸如不及时治疗，死亡率高达50％。通常对其首先采取保守治疗，部分患者可自愈，其余均需手术治疗。关于手术时机及方式还没有明确标准。

有人主张保守治疗两周后，引流量仍大于500ml/d者必须手术。经原切口或右侧开胸于膈上结扎胸导管曾是主要术式之一。近年来，VATS被用于乳糜胸的治疗。它视野广，其放大功能有助于胸导管的辨认，辨明损伤位置后，将两端用钛夹夹闭;如胸导管周围组织粘连严重或多个分支损伤时，应在膈上对奇静脉与主动脉之间包含胸导管主干的组织大块结扎;

1.4 自发性气胸 长期以来,自发性气胸的首选治疗为胸腔闭式引流术，但复发率为20％，并且与发作次数成正比:第二、三次发作的复发率可高达60％及80％以上。传统开胸术虽长期随访结果示复发率小于5％，但由于开胸所致的并发症较高，使医生非迫不得已一般不考虑手术治疗。

目前，普遍认为VATS能取代开胸术成为治疗自发性气胸的金标准。其适应证为:复发性自发性气胸，肺持续漏气5天肺不能复张者，双侧气胸或伴发血胸者，合并肺大疱者，特殊职业(飞行员、潜水员等)或处于缺乏医疗设施环境者。常用方法有:内镜缝合切割器(Endo-path)楔形切除术、激光或氩气(Nd:YAY)电灼术、电烙术、腔内套扎器(Endoloop)套扎术等;

多数人主张同时行胸膜固定术，它包括(胸顶部)壁层胸膜切除术、摩擦术、电灼术及滑石粉喷撒术等。使用何种方法效果最佳仍无定论。VATS治疗自发性气胸与开胸术相比，创伤小、疼痛轻、恢复快，长期随访结果近似于开胸术。继发性自发性气胸多见于中老年人，多数伴有弥漫性肺气肿及肺功能不同程度的损害，VATS的上述优点难于体现。对它的治疗应根据原发病的严重程度及患者的全身情况而定，手术宜慎重。

2、肺部疾病

2.1 间质性肺病 临床的各种诊断方法多数缺乏特异性，只有开胸肺活检的确诊率较高，长久以来被认为是诊断金标准。传统采用小切口进胸，结合术前CT定位对可疑病肺行活检。这种术式的主要缺点是:由于手术切口的限制，无法对不同肺实质行多点活检，因而影响活检的阳性率及诊断的准确率。

与开胸肺活检相比，VATS肺活检的主要优点在于:它视野广，不仅可以直接探察肺、纵隔和壁层胸膜，而且可以根据诊断要求在不同部位取多块肺组织活检，提高诊断阳性率。此外，它创伤小、并发症少、恢复快。这对弥漫性间质性肺病合并肺功能损害的病人尤为重要。大部分慢性间质性肺病患者都能耐受单肺通气和全身麻醉，VATS活检诊断的准确率为94％-100％。

2.2孤立性肺部结节 孤立性肺部结节的定义为单肺≤4cm,周围包有正常肺组织部，不伴有肺门淋巴节增大或肺不张的圆形或椭圆形结节。对其诊断的传统方法有纤支镜检查，它对直径2cm结节的诊断准确率为10％，2cm者为40％-50％。另一种方法为经胸针吸活检(TTN ，它对周围性结节总诊断率为43％-97％，但仍不能完全避免气胸、肺组织血肿等并发症，且获取组织少，假阴性率较高。

最后仍有部分病人需行开胸手术才能明确诊断。VATS应用于孤立性肺部结节的诊断与治疗的适应证为:位于肺周边部或肺裂脏层胸膜下，直径≤3cm，采用其它检查仍不能明确诊断的无钙化的肺部结节，直径大于3cm的病变应行开胸术。手术的关键之一是肺内结节的精确定位。

对结节准确定位后，通常使用内镜缝切器行肺楔型切除术，根据快速病检结果决定下一步治疗方案:如为良性结节，那么VATS就作为一种治疗性手术方法结束;如为恶性病变，还需进一步探查纵隔淋巴结，再结合病人的一般情况决定行标准开胸术还是VATS肺叶切除术。

2.3慢支并肺气肿 Cooper等对经严格选择的COPD病人经胸骨正中切口行双侧肺减容术达到令人鼓舞的效果。近年来，VATS被用于行肺减容术，也取得了一定的效果，但在有关它的病例选择(适应证、禁忌证)、术式(开胸术、胸骨正中切口、VATS)、切肺的方法(缝切器、激光)、单或双侧以及手术效果的评价标准等方面仍有争议

2.4 肺癌 目前，对于VATS是否能替代常规开胸术行早期肺癌根治术的争议主要集中于以下四点:1)VATS行肺门解剖是否具有技术上的安全性。2)是否能完成肿瘤的根治性切除。3)手术费用，尤其是一次性耗材费用高。4)是否优于传统开胸术。

手术适应症的选择：

随着手术技术的提高，手术适应症必然是个不断变化的过程，一些相对禁忌症正逐渐向适应症转变。目前达到普遍认可的适应症有 Ⅰ期 ，直径5cm以下的早期周围型肺癌，无明显纵隔肺门区淋巴结肿大，无明显胸膜增厚钙化。

存在争议的适应症：Ⅱ期：与肺叶支气管无关的中央型肺癌，汇总区淋巴结无明显钙化、肺门及纵膈区淋巴结小于1.5cm且未融合成团及部分Ⅲa患者。目前有全胸腔镜下袖式肺叶切除、合并胸壁切除、全肺切除、气管成型和部分肺叶切除等复杂胸外科手术开展的报道。王俊等认为目前80％的胸外科手术都可在胸腔镜下实施。

同时胸腔镜可以使80岁以上，FEV10.8或FEV150％等传统开胸手术禁忌的患者得到手术机会。所以我们说全腔镜手术的适应症是动态地，医生在规范化治疗的基础上合理选择适合的手术方式。可以是全腔镜下也可以为腔镜辅助下完成手术，但目前方向应为全腔镜下肺叶切除术。

自从全腔镜肺叶切除的出现，手术的安全性及可行性一直饱受质疑，但是随着手术的不断发展，时至今日此类的争论基本有了结论。2009年Yan等发表的包含21项胸腔镜和开胸治疗早期肺癌的荟萃分析显示：经过5年随访，胸腔镜手术组局部复发率相对开胸手术组无明显升高。

但远期转移率明显低，远期生存胸腔镜手术组明显高于开胸手术组。2008年Whitson等的系统回顾其中包含了6300多例胸腔镜手术和开胸手术资料。胸腔镜组的病人手术并发症、术后引流时间、住院时间显著低于开胸手术组。远期生存率高于开胸组，特别是4年生存率绝对值高17％。需要注意的是，这些胸腔镜手术组包含了相当一部分早期的技术不尽成熟的患者。

最近第一个以评价胸腔镜肺叶切除治疗早期肺癌的安全性和可行性为目标的前瞻性、多中心临床试验(CALGB39802)的结论为胸腔镜手术安全可行，胸管留置时间短并发症降低，生存情况相似。McKenna报道了目前最大一组腔镜肺叶切除的病人，1100例仅7例需要中转开胸无出血相关死亡的发生。围手术期死亡率为0.8％。目前我们完全有理由相信全胸腔镜下肺叶切除术是安全可行的手术方式。

手术的安全性及可行性一直饱受质疑，但是随着手术的不断发展，时至今日此类的争论基本有了结论。2009年Yan等发表的包含21项胸腔镜和开胸治疗早期肺癌的荟萃分析显示：经过5年随访，胸腔镜手术组局部复发率相对开胸手术组无明显升高。但远期转移率明显低，远期生存胸腔镜手术组明显高于开胸手术组。2008年Whitson等的系统回顾其中包含了6300多例胸腔镜手术和开胸手术资料。

胸腔镜组的病人手术并发症、术后引流时间、住院时间显著低于开胸手术组。远期生存率高于开胸组，特别是4年生存率绝对值高17％。需要注意的是，这些胸腔镜手术组包含了相当一部分早期的技术不尽成熟的患者。最近第一个以评价胸腔镜肺叶切除治疗早期肺癌的安全性和可行性为目标的前瞻性、多中心临床试验(CALGB39802)的结论为胸腔镜手术安全可行，胸管留置时间短并发症降低，生存情况相似。

McKenna报道了目前最大一组腔镜肺叶切除的病人，1100例仅7例需要中转开胸无出血相关死亡的发生。围手术期死亡率为0.8％。目前我们完全有理由相信全胸腔镜下肺叶切除术是安全可行的手术方式。

3、纵隔疾病

3.1纵隔肿块活检 多数纵隔肿瘤应给予手术切除，但在有些情沉下:如临床诊断怀疑淋巴瘤或为了对肺癌病人进行术前分期以便制定治疗方案，则需要对纵隔肿瘤或肿大淋巴结取活检确定性质。对于术前CT所示气管旁及隆突下的肿大淋巴结(第2、3、4、7组)，多数可通过颈部纵隔镜来确诊。

它简单、安全、有效，仍是评价上纵隔淋巴结的金标准。经胸骨旁前纵隔切开术可探查主肺动脉窗和主动脉旁淋巴结(第5、6组)。但前两者都无法评价食管旁、下肺韧带及肺门淋巴结(第8、9、10组)。VATS经左侧可探查第5-10组淋巴结，经右侧可探查全组淋巴结，可作为经颈部纵隔镜检查的补充手段。

对下列情况，VATS更具有优势:它可同时探查是否存在胸膜播散、肺内转移、T4肿瘤及处理恶性胸腔积液;对怀疑为淋巴瘤等高度恶性肿瘤，可多点取足够组织已明确诊断。如活检结果为阴性，就可立即行VATS肺叶切除或开胸术;如确诊为无法切除的恶性肿瘤或非外科疾病，可早期进行局部或全身治疗，避免非根治性开胸术所致的不必要并发症

3.2前纵隔

3.2.1 异位甲状旁腺 Medrano等对7例患者成功行VATS异位甲状旁腺切除。他指出:术前必须根据CT、MRI、铊-锝同位素扫描等手段对异位甲状旁腺行精确定位。VATS应根据此定位行直接切除，而不是广泛探查。

3.2.2 胸腺疾病 VATS胸腺切除术与开胸或经胸骨切开手术相比创伤小，与经颈部切口比视野更广。已有较多报道证实VATS可行完整的胸腺切除术，但只限于胸腺囊肿、部分重症肌无力及I期胸腺瘤患者。己知恶性肿瘤或有证据示胸腺瘤有局部外侵者，必须行开胸术或胸骨切开术。当在VATS过程中，发现有局部外侵或有恶性病变征象时，为使胸腺瘤不完全切除的风险降到最低，要中转行开胸术或胸骨切开术3.3中纵隔

3.3.1 支气管囊肿 由于VATS技术的引入，目前多数人建议对成年无症状支气管囊肿一律行手术切除，而且首选微创手术。术中应尽可能完整切除囊肿，细针抽吸减压有助于囊肿的钳夹及分离。当囊壁与重要纵隔结构紧密粘连时，可遗留部分囊璧，但必须用电灼等手段破坏粘膜层以降低复发率。

对于术前已有并发症(破裂感染)或CT示与周围组织粘连紧密的支气管囊肿，行VATS难度大，最好行标准开胸术。对无明显症状、并发症及粘连的支气管囊肿行VATS是安全有效的。

3.4后纵隔

3.4.1神经源性肿瘤 后纵隔肿瘤多数为神经源性，成人恶性者少见，外科手术为首选治疗。现普遍认为VATS切除较小的、无外侵的后纵隔神经源性肿瘤是安全有效的。禁忌证包括:肿瘤直径6cm，椎管内侵犯，考虑恶性病变，肿瘤位置过高或过低(超出第1-12肋间神经范围。

术前常规行CT及MRI检查以排除椎管内侵犯，这种哑铃状肿瘤约占10％，曾被认为是VATS的绝对禁忌证，需胸外和神外医生合作，一期切除椎管内及胸腔内肿瘤。

3.4.2 多汗症 手掌或腋窝多汗症是由于上肢的汗腺过度分泌所致。对特发性多汗症保守治疗效果差，外科切除或切断上段交感神经链是最佳治疗方法。而开胸术无论经锁骨上、腋窝下、背侧、后外侧切口都由于创伤大、并发症多只用于少数病人。1954年Kux首先使用传统胸腔镜行交感神经链切断术治疗特发性多汗症，但仍有部分医生坚持使用非胸腔镜的手术方法。

与传统胸腔镜相比，VATS视野广，其放大增强对比功能有助于术中精确的切断T2至T5神经节纤维，避免损伤T1神经节(星状神经节)，还可以分离部分胸膜粘连，辨认并切断变异神经(Kuntz神经)从而降低并发症及复发率。无论行何种术式，代偿性多汗症是术后最常见并发症，高达50％-80％。机制尚不清楚，但多数病人症状轻微，有自限性。

3.4.3 晚期胰腺癌疼痛 由于胰腺、肝胆等腹内晚期肿瘤及慢性胰腺炎所致的严重的难治性腹痛是通过腹腔神经丛、腹腔神经节及内脏大小神经传递的。用酒精注射阻断腹丛效果短暂。VATS可经胸内作内脏神经切断术。为了减轻胰腺的分泌，曾有人建议加行迷走神经切断术3.4.4食管疾病

3.4.4.1贲门失驰缓症 Heller氏食管肌层切开术曾是治疗贲门失驰缓症的经典术式，后来出现的球(气)囊扩张术以创伤小、恢复快的优点有逐渐取代前者的趋势。但长期随访结果表明前者症状长期缓解率明显高于后者，分别为95％和65％。

近年来，VATS被引入贲门失驰缓症的治疗，但越来越多的临床实践证明:腹腔镜由于对食管裂孔及下段食管暴露佳且无需VATS所要求的单肺通气、进入胸腔等优点，已逐渐取代VATS成为治疗贲门失驰缓症的理想方法。但对少数病人，如合并食管平滑肌瘤、食管憩室或需切开较长的食管肌层时仍应使用VATS。

3.4.4.2 食管良性肿瘤 对于食管良性肿瘤如平滑肌瘤及食管囊肿等，标准的外科治疗是开胸摘除术，但一般只用于诊断不十分明确或病变逐渐增大的病人。而VATS的引入，可对早期病变行摘除术，并发症少，手术效果满意。VATS对直径在2-5cm的平滑肌瘤效果最佳。

禁忌证包括近期内(尤其2周内)曾行粘膜活检术或伴有其他严重食管疾病者。食管粘膜撕裂是较常见的并发症，多为肿瘤较大、粘连较重或术中操作不当等原因所致。食管镜的术中配合对于直径小于2cm肿瘤的定位和粘膜完整性的检查十分有用。

3.4.4.3 食管癌 最初有人将VATS用于胸内食管的游离，而结合标准的剖腹及颈部切口完成食管的切除吻合。Depaula等于1996年首先报道完全用腹腔镜技术行食管癌切除。最近，Luketich等在此基础上报道采用电视胸、腹腔镜联合技术行食管切除77例。

包括食管癌52例、高度异常增生的Barrett食管(原位癌)19例、食管食性病变6例。多数病人术前都经过电视胸、腹腔镜联合分期及EUS检查排除远处转移并估计病变可以切除。术中平均清扫淋巴结16枚，平均手术时间7.5h，30天围手术期死亡率0％，并发症27％。平均随访20月，良性病变组(6例)全部存活。

肿瘤组(71例)生存率81％。Luketich认为电视胸腹腔镜联合切除术在技术上是安全可行的，与传统手术相比，它恢复快、住院时间短，但它对技术及器械要求很高，仍需进一步研究结果来证实它是否优于常规手术。

4、胸外伤

4.1膈肌损伤 膈肌损伤在胸、腹外伤中总发生率约为3％，它常缺乏典型的临床征象，且合并伤常掩盖了膈肌破裂的存在，误诊率高达30％以上。这将会引起慢性膈疝，疝内容物会发生嵌顿或绞窄，甚至引起死亡。临床上对于急诊行开胸或剖腹探查者可以明确是否有膈肌损伤，对那些不需要紧急手术而又怀疑膈肌损伤者需进一步检查。

VATS诊断膈肌损伤不仅准确安全，而且与腹腔镜相比，它视野广泛，可明确探查一侧，尤其是右侧膈肌病变，并可同时诊断处理同侧胸腔内伴发损伤，避免了腹腔镜由于气腹引发张力性气胸或腹膜粘连的危险，对VATS禁忌者可行MRI检查。创伤性膈肌破裂一旦明确诊断，应立即手术。小的膈肌破裂可经VATS修补，大面积膈肌撕裂或伴有腹腔脏器损伤应同时剖腹手术。

4.2 凝固性血胸 外伤性血胸或血气胸既使经过闭式引流，仍有约4％-10％患者会发展为残留性血胸。其定义为:无论感染与否，经胸管引流72h后，仍持续存在的胸腔积液。少量积液可被机体自动吸收，中量以上(500ml)积液可能感染形成脓胸或进一步转变为纤维胸。传统处理方法包括额外放置胸管或早期开胸术。

前者效果差，更增加了感染的机会，后者与开胸相关并发症高。VATS可迅速、完全的排尽积血和纤维凝块，辨认并处理持续性出血点，探查并治疗其他胸内合并伤，并于直视下选取最佳部位置管引流

4.3 血、气胸 胸外伤所致的进行性出血、持续性漏气及胸内异物是外科探查的指征。对于符合这些标准且病情平稳的病例，行VATS证明是安全有效的方法。对出血或漏气处通常都可通过电灼、缝合、钛夹或切缝器控制。如术中诊断大血管损伤或主支气管断裂伤，常需立即中转为开胸术。

5、展望

VATS由最初行简单的胸内诊疗操作发展到肺、食管肿瘤切除等高难度手术只经历了十余年的时间，它在临床应用中体现了极大的优越性和巨大的发展潜力，已成为现代普胸外科不可分割的一部分。但同时我们也应清楚的认识到，这是严格选择病人、明确手术适应证以及熟练掌握常规手术和VATS技术的结果。

只有继续严格遵循这一原则，我们才有理由相信，随着科学的进步及手术技术的不断提高，VATS必将有一个更加美好的未来。