软腭缺损的修复再造

软腭参与语言、吞咽及咀嚼等活动，缺损后引起的畸形与功能障碍非常显著。软腭缺损的原因主要是由肿瘤切除、先天性缺损或创伤造成。软腭缺损后遗留部分或全部洞穿性缺损，导致口鼻腔相通，腭咽闭合功能丧失，患者存在说话不清，饮食时鼻腔返流等症状，出现严重的语音和吞咽功能障碍，严重影响患者的工作、生活、学习，大大降低了患者的生活质量和身心健康。因此，软腭缺损的修复重建十分重要。

软腭再造手术的目的是分隔口鼻腔，重建正常的口鼻腔通道，改善进食时食物返流和语音不清的症状，恢复腭咽闭合功能，维护患者语音、饮食等正常口腔功能。减轻患者对手术后功能障碍和畸形的恐惧心理，提高治愈率、生存率和生存者的生活质量，使患者术后尽早地参加正常的社会生活。

软腭再造后所形成的软腭活动仍是靠咽侧肌肉的牵拉及气流的冲击而活动，如何解决再造后的软腭(尤其软腭大部或全部缺损)自主活动功能仍然是一个非常棘手的难题，我们采用头长肌瓣重建腭咽括约肌功能为最大限度的恢复再造软腭的功能进行了有益的探索，值得进一步推广应用。

以下简单介绍各个术式的优缺点。

腭瓣

以腭大血管束为蒂的岛状腭粘骨膜瓣，旋转180度修复同侧或近中线部缺损，或与额部皮瓣、颏下皮瓣等组成复合组织瓣修复贯通缺损的软腭鼻腔面。

优点：腭瓣为知名血管供血的岛状瓣，血供丰富，易成活，厚度适宜，而且供区在口腔内，口腔外不会增加新的损伤，不影响美观。腭瓣的组织来源于口腔内，与正常的口腔黏膜一样具有分泌功能，这是其他的组织瓣不能代替的。

缺点：弹性差，供瓣量有限。只适合较小的缺损。发育期患者行腭粘骨膜瓣修复后可能会出现腭穹窿消失和错牙合畸形，说明有可能影响上颌骨的发育，因此对发育期患儿应慎用。

舌瓣

优点：舌瓣与软腭类似，均为粘膜覆盖的肌性器官，功能近似，而且两者同处口腔环境，舌瓣均可就近带蒂转移，取用方便灵活。舌瓣血供丰富，只要取瓣厚度在0.7cm 以上，只要保留一薄层肌肉纤维在瓣上，粘膜下的血管网就得以保存，瓣的血液供应就有保证。舌瓣用于软腭缺损成形，有较强的适应性和抗感染能力，效果良好。舌与软腭相当靠近，取蒂在舌根的舌瓣修复软腭缺损，非常简便，旋转缝合即可。舌瓣厚度适中、不臃肿，供区无需植皮，不易挛缩。

缺点：取材量有限，只适合修复软腭小面积的缺损。

额部皮瓣

优点：带蒂额部皮瓣内有颞浅动脉，血管口径粗，行程表浅，位置恒定，皮瓣血运丰富，血管蒂长，转移方便灵活，容易成活。皮瓣厚为0.5～1.0cm，蒂长可达12～16cm，可旋转13O度，易于到达软腭部，不需要显微血管吻合技术。该皮瓣的组织厚度接近软腭正常组织，可折叠或与咽后壁组织瓣形成复合组织瓣修复软腭贯通缺损。手术方法简便易于掌握，取瓣耗时少，且该皮瓣下垂不明显，对呼吸道通畅程度影响不大。

缺点：额部供区需植皮留有畸形，严重影响美观，青年及女性患者不易接受。皮瓣转移形成隧道时，术中需凿除下颌骨部分喙突，拔除患侧第2、3上磨牙，创伤较大。需3周后Ⅱ期断蒂。断蒂前，蒂部皮肤的毛发及皮脂腺易导致隧道内反复感染。

颏部皮瓣

优点：供瓣区与软腭缺损处距离近，与颈廓清术在同一术野。供瓣区隐蔽，切取后对供区形态不会造成明显影响。由于颈阔肌皮瓣可供组织量大，颏下供区缺损可直接缝合而不需植皮。皮瓣最大可取9cm×6cm大小，供区仍可直接拉拢缝合。皮瓣质地较软，弹性好，厚薄适中(1cm～1.5cm)，容易塑型，术后效果较满意。皮瓣血管解剖恒定，血供可靠，血管蒂较长，转移较安全。

缺点：供区有较长瘢痕形成，影响美观。颈部曾行放疗者为此皮瓣禁忌症。颏下淋巴结阳性者，禁用此瓣。颌下淋巴结转移，慎用此瓣;淋巴结与颏下动、静脉有一定距离，大小在lcm以内，仍可考虑此瓣。颈内静脉链淋巴结转移，慎用此瓣。

前臂皮瓣

优点：前臂皮瓣厚薄适中，质地柔软，易于塑形，修复范围大，可同期修复硬软腭、悬雍垂、舌腭弓、咽侧壁及颊部多种软组织缺损。该皮瓣不会因臃肿而致口鼻腔狭小影响呼吸道通畅。该皮瓣血管蒂长，管径粗且与颌面部多数血管相匹配，瓣的切取及血管吻合比较容易.皮瓣切取与肿瘤切除可同时进行，缩短了手术时间。

缺点：需吻合血管，技术条件要求较高，手术时间相对较长，供区损伤较大，需要植皮，前臂及植皮供皮区均遗留较明显的瘢痕。应用前臂皮瓣游离移植行全软腭再造，虽然在外形和进食吞咽功能恢复上较满意，但因前臂皮瓣缺少肌肉，因而再造的软腭缺少运动功能，对软腭运动功能的重建有限。

岛状颊肌粘膜瓣、头长肌瓣

应用双侧岛状颊肌粘膜瓣、双侧头长肌瓣，联合咽后壁瓣再造软腭，以重建软腭外形、改善发音和食物返流、恢复腭咽闭合功能，再造的软腭不臃肿，形态、质地上与正常的软腭相近，最大限度的恢复腭咽闭合功能。

缺点：本手术操有一定难度，该部位的解剖结构亦较复杂;但只要术者熟悉解剖，精细操作，手术比较容易掌握。软腭癌累及颊粘膜是此术式的禁忌症。

联合应用咽后壁瓣的优点

联合蒂在上的咽后壁瓣修复，将咽后壁瓣缝合固定于所成形的软腭游离缘，一方面可覆盖皮瓣鼻腔侧创面，一方面起悬吊作用，可预防成形的软腭因下垂触及舌根而产生异物感，并有利于发音时的腭咽闭合，能使再造的软腭外形与功能更接近正常。咽后壁组织瓣还可起封闭器的作用，当发音时，具有正常活动能力的咽侧壁向中线运动与咽后壁组织瓣接触，进一步缩小咽腔，有利于达到完全的腭咽闭合。

术后处理

术后适当应用抗血管痉挛药物，避免头部过度运动或过多讲话，以减少软腭的活动，避免蒂部受压。流质饮食。做好围手术期口腔卫生护理，术后全身应用抗生素预防感染。

出院指导

出院时患者移植的皮瓣已经成活，但因创面末梢皮神经再生过程需要较长时间，因此皮瓣移植区的触觉痛觉迟钝;另语言、吞咽功亦需要3个月后才能逐步恢复。患者要保持口腔清洁，3个月内避免进食辛辣刺激、坚硬粗糙饮食，避免感冒，注意休息及加强营养，戒烟禁酒，定期门诊复查。