烟民控烟： 医生要掌握联合药物疗法

烟草依赖是一种疾病已成为共识。在日前召开的第九届中华医学会呼吸病学年会上，2000多名参会呼吸医生在中华医学会会长钟南山和呼吸分会主任委员刘又宁的带领下，在《推动文明，预防疾病，率先垂范――中华医学会呼吸病学分会控烟倡议书 》上郑重签名。倡议书要求呼吸科医生不仅要带头控烟，还要掌握专业治疗办法，为烟草依赖者提供高质量、专业性、个体化的戒烟指导与治疗。我国首个专业控烟指南也在会上发布。

烟草依赖是一种慢性、高复发性疾病。世界卫生组织已将其列入国际疾病分类(ICD-10，F17.2)，确认烟草依赖是目前对人类健康威胁最大、但又是一个可以预防和治疗的主要死因。通常情况下，具有烟草依赖的吸烟者需要反复干预和多次努力才能实现有效戒断。

药物是有效的治疗手段

2008年5月，美国公共卫生署颁布的有关烟草使用和依赖治疗的新版临床实践指南，在8000余篇文献总结的基础上推荐7种能够可靠增加长期烟草戒断效果的一线临床戒烟用药。它们是：5种尼古丁替代疗法(NRT)的戒烟药，即尼古丁咀嚼胶、尼古丁吸入剂、尼古丁口含片、尼古丁鼻喷剂和尼古丁贴剂;两种非尼古丁类戒烟药，即盐酸安非他酮缓释片和伐尼克兰。指南还推荐了两种二线戒烟药物――可乐定和去甲替林(目前在临床上很少应用)。

NRT疗程应持续8～12周

NRT药物通过向人体提供尼古丁以达到代替或部分代替从烟草中获得的尼古丁，从而减轻尼古丁戒断症状，如注意力不集中、焦虑、易怒、情绪低落等。NRT虽然并不能完全消除戒断症状，但减轻了戒烟过程中的不适。证据表明，NRT疗法主要对于每天吸烟≥10支的人群效果显著。NRT用于辅助戒烟安全有效，大约可使长期戒烟的可能性加倍。不同的NRT产品以不同方式提供尼古丁，目前尚无证据表明彼此疗效上存在差别，药物选择应遵从戒烟者意愿。吸烟者经常由于未能使用足量的NRT类药物，从而不能达到最佳治疗效果。NRT疗程应持续8～12周，而少数吸烟者可能需要治疗更长时间(5％可能需长达一年的疗程)。

长期NRT治疗无安全问题。心肌梗死后近期(两周内)、严重心律失常、不稳定心绞痛患者慎用。妊娠期吸烟者应鼓励其通过非药物方式戒烟。5种不同的NRT产品能否帮助怀孕期烟草依赖者戒烟尚无定论，对于哺乳期患者是否有效尚未评估。

非尼古丁类戒烟药前景广

盐酸安非他酮(缓释剂)是第一种可有效帮助戒烟的非尼古丁戒烟药物。盐酸安非他酮是口服药，剂量为150mg/片，至少在戒烟前1周开始服用，疗程为7～12周。副作用有口干、易激惹、失眠、头痛和眩晕等。癫痫患者，厌食症或不正常食欲旺盛者，现服用含有安非他酮成分药物者，或在近14天内服用过单胺氧化酶抑制剂者禁用。

伐尼克兰是一种新型非尼古丁类戒烟药物，2006年被美国FDA批准用于烟草依赖治疗，推荐使用的证据等级为A。伐尼克兰对神经元α4β2尼古丁乙酰胆碱受体具有高度亲和力及选择性，是尼古丁乙酰胆碱受体的部分激动剂，同时具有激动及拮抗的双重调节作用。伐尼克兰与受体结合发挥激动剂的作用，刺激受体释放多巴胺，有助于缓解停止吸烟后对烟草的渴求和各种戒断症状;同时，它的拮抗特性可以阻止尼古丁与受体的结合，减少吸烟快感，降低对吸烟的期待，从而减少复吸。伐尼克兰有0.5mg和1mg 两种剂型，在戒烟日之前1～2周开始治疗，疗程12周，也可再治疗12周，同时考虑减量。FDA推荐的伐尼克兰使用剂量为2mg/d(1mg，2次/d)。然而有证据表明，1mg/d也是有效的。

在近期一项由中国、新加坡和泰国等15个中心参加的临床试验中，伐尼克兰戒烟疗效显著，主要疗效终点第9～12周(包括第12周)经CO测量证实，4周持续戒烟率伐尼克兰治疗组(50.3％)显著高于安慰剂组(31.6％)。伐尼克兰常见的不良反应为消化道症状和神经系统症状，最常见的为恶心，但大多数为轻、中度，且可随时间而减轻。由于伐尼克兰几乎以原形从尿液排泄出人体，因此严重肾功能不全的患者(肌酐清除率)・应慎重使用。伐尼克兰为处方药，由于它有部分尼古丁拮抗作用，因此不推荐与NRT药物联合使用。

联合疗法可提高成功率

联合使用一线药物已被证实是一种有效的烟草依赖治疗方法，可提高成功率。

有效的联合药物治疗包括：

1、长程尼古丁贴片(14周)+其他NRT药物(如咀嚼胶和鼻喷剂)。

2、尼古丁贴片+尼古丁吸入剂。

3、尼古丁贴片+盐酸安非他酮(证据等级为A)。

总之，在戒烟治疗的过程中，NRT、盐酸安非他酮和伐尼克兰是通常使用的药物。这些药物是能够挽救生命的有效治疗手段，配合行为干预疗法将提高戒烟成功率。烟草使用和依赖的治疗比其他常用的临床预防措施，如乳房X线照相、肠癌筛查、巴氏早期癌变探查试验、轻~中度高血压的治疗以及高血脂的治疗更符合成本效益原则，而且适用人群广泛，临床医生应当鼓励每一位有戒烟意愿的吸烟者接受戒烟咨询和药物治疗。