急性腹主动脉骑跨栓塞救治体会

急性腹主动脉骑跨栓塞对医生和患者都是一种灾难性血管疾病，致残率、死亡率高，近年来随我国血管疾病的增加而有增多趋势，需要我们重新认识该病。现收集1996年5月至2010年6月共收治腹主动脉骑跨栓塞22例，分析报告如下。

1、临床资料

1.1 一般资料：

本组22例，男13例，女9例，年龄13.5-83.3岁，平均58.5±8.7岁;病程3～92h，平均35±8h，12h以内4例，24~48h10例。48 h以上者8例。以往有风湿性心脏病者5例，冠心病合并心房纤颤者3例，陈旧性心肌梗塞1例。入院后明确有左心房粘液瘤者4例，原因不明9例。首次住院科室：骨科7例，神经内科9例，血管外科3例，急诊科留查部3例。

1.2 临床表现:

患者起病急剧，4例患者由体力劳动诱发，其余患者无明显诱因。主要表现为双下肢突发性疼痛、麻木、发凉、运动障碍。8例患者运动功能消失，呈“截瘫”表现;16例双下肢缺血表现同时出现，6例先出现一侧肢体病变表现;4例膝关节以下出现青紫、发绀、暗紫或呈花斑样改变，感觉、运动能力丧失;15例大腿中段以下出现青紫、发绀、暗紫或呈花斑样改变，感觉、运动能力丧失;3例出现双侧臀部，下腹部皮肤出血点和水肿样改变。

1.3 治疗方法：

所有患者入院即按200u/kg体重给予肝素，19例急诊行彩色多普勒超声检查，提示腹主动脉下端及分叉处血栓闭塞，其中4例栓塞平面近双侧肾动脉，双下肢动脉内无血流信号或甚为减弱; 2例行急诊动脉造影确诊;1例行MRI检查确诊。2例80岁以上的患者由于病程长，处于濒死状态而予保守治疗，余20例采用手术治疗，其中3例合并心衰，先给予抗心衰治疗，待心功能有所改善后即开始手术。

手术患者均在全麻进行Fogarty导管取栓，经双侧股动脉取栓16例：肝素化(1 mg/kg)后，纵行切开其前壁，用6号Fogarty球囊导管插入股动脉近端至腹主动脉，反复多次取栓直至喷血通畅后阻断，同法行对侧股动脉取栓，必要时双侧股动脉同时插入Fogarty球囊导管取栓，力求取尽血栓;插入股动脉远端，取出栓子，回血满意后阻断，本组有5例股动脉继发血栓形成，取栓完毕后向远侧动脉内注尿激酶25万u。

缝合双侧股动脉切口，恢复血运。经髂动脉及髂外动脉取栓2例：因Fogarty导管不能上行，故解剖出髂动脉及髂外动脉，见其严重扭曲，将扭曲血管充分游离，切开扭曲血管反折处，应用Fogarty导管上下取栓，手术成功。经腹取栓术2例：经腹正中切口显露腹主动脉远端及双髂总动脉。

肝素化后阻断腹主动脉及双侧髂总动脉，纵行切开远端腹主动脉前壁直视取出栓子，并用5号和4号Fogarty球囊导管分别插入双侧髂总动脉及股动脉，反复多次取栓直至双侧髂总动脉回血好后阻断，缝合腹主动脉前壁。取栓完毕恢复下肢血流前，静脉快速滴注5％碳酸氢钠250 ml，地塞米松10mg。术后均进入ICU病房予严密观察生命体征变化、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，8例行人工肾透析36小时，同时行抗凝、溶栓治疗。

1.4 结果：

围手术期死亡10例。2例为来院时已处濒死状态而保守治疗死亡，3例于手术后36h内因毒素吸收死亡(采用人工肾透析前)，4例因急性肾功能衰竭而死亡，1例因大面积心肌梗塞死亡。存活12例中3例因肢体坏死或严重的骨筋膜室综合征行膝上截肢术，其中1例为双侧肢体。1例患者住院期间出现一侧眼动脉栓塞导致失明。余8例患者痊愈。存活患者下肢均无间歇性跛行等严重缺血症状。

2、讨 论

2.1 诊断：

急性腹主动脉骑跨栓塞起病突然，发展迅速及特征性的临床表现，诊断一般并无困难。但由于该病例少见，不能引起部分基层医师或非血管外科医师的重视，故易造成误诊和延迟诊断。本组中首次住院科室的骨科7例，神经内科9例，血管外科3例，急诊科留查部3例;4例患者在下级医院和本院行椎间盘手术，5例患者在神经内科治疗时间超过2天，直到出现明显的肢体改变才考虑该病的可能性。所以对该病的诊断首要的是提高非血管外科医师的警惕性。

腹主动脉骑跨栓塞特征性的特点有：起病急，病情进展快，极易恶化;病情累及范围较广，常累及腹部、臀部、双下肢;双下肢缺血表现多同时出现，呈进行性加重。根据以上表现诊断多不困难，辅助检查以彩色多普勒超声为主，可明确诊断，床边彩色多普勒超声检查对病重患者更适用。彩色多普勒超声有疑问时可使用CTA、MRA、DSA检查，可以了解有无肠系膜上动脉、肾动脉栓塞的存在可能性、主动脉或髂动脉的其他病变、动脉壁有无严重硬化、狭窄扭曲、侧支循环状况等情况。但这些检查需花费数小时，可能延误治疗时机，所以对于发展迅速、预后严重的急性腹主动脉骑跨栓塞不宜常规采用。

2.2 围手术期死亡原因探讨及可能的解决方法：

本组围手术期死亡10例。2例为来院时已处濒死状态而保守治疗死亡，3例于手术后36h内因毒素或肌坏死产物吸收死亡(包括高K+)，4例因急性肾功能衰竭而死亡，1例因大面积心肌梗塞死亡。由此可见毒素吸收、急性肾衰是主要的死亡原因，其产生的原因是缺血性横纹肌溶解及由此导致的肌病肾病综合征(MMS)。我们2004年前因毒素吸收死亡4例(4/14)，自2004年后对所有8例患者采用连续肾替代治疗(CRRT)，因毒素吸收死亡率下降为零。

CRRT不仅可以减轻患者肾脏负担，也可减轻因肾功不全和细胞毒素所导致的对脑、呼吸、循环系统功能的影响，我们认为CRRT是减少了术后并发症，降低了手术死亡率的重要手段[4]。但使用CRRT后仍有2例患者死于急性肾衰，原因主要为大量肌红蛋白对肾小管的阻塞造成。我们采用加强肾功能的监护、维持有效循环容量、水及电解质平衡、纠正酸中毒，应用利尿剂、碱化尿液等方法[5]，但效果欠佳，需进一步研究。提高该病的早期诊断与及时治疗肯定是主要方法之一,同时我们考虑对肢体坏死较明显的肢体在取栓前先行截肢术可能降低急性肾衰发生与死亡率。

本组中1例合并左心房粘液瘤者手术时仅行取栓术，住院期间由于粘液瘤破裂再次出现一侧眼动脉栓塞导致失明，令人惋惜。所以我们提出对腹主动脉骑跨栓塞患者常规行心脏彩色多普勒超声检查，病情较轻的该病患者可以行一期的左心房粘液瘤摘除术。