肝癌“热缺血”下射频消融治疗效果如何？

原发性肝癌是严重危害人类生命健康的重大疾病之一。位居全球恶性肿瘤发病率第6位；全球每年新患HCC人数为62.6万人，因HCC死亡者高达59.8万人，而新发HCC病例中约50％发生在中国。手术切除及肝移植被认为是HCC可能的治愈方法，但只有15％左右的患者能够最终受益。

近10年来，应用局部微创方法治疗肝脏恶性肿瘤发展迅速；肝癌射频治疗、肝动脉化疗栓塞及选择性门静脉栓塞作为治疗肝癌的主要微创手段广泛应用于临床。

TACE及RFA在治疗肝癌的安全性及有效性已经得到广泛认可。自1976年Goldstain首先报道了TACE治疗肝脏恶性肿瘤后，TACE在全世界范围开展起来，并得到了进一步发展；Bruix研究发现TACE可以达到10％~20％的肿瘤完全坏死率。目前，TACE因确切的疗效成为非手术切除肝脏恶性肿瘤患者的首选标准方案；RFA在肝癌的微创治疗中的作用有目共睹，其原理是射频电极发出的高频波使组织细胞进行等离子震荡，离子间相互碰撞和摩擦产生的能量使组织局部温度达100℃，导致组织细胞发生凝固性坏死；RFA作为局部微创治疗手段对直径3cm以下肝癌的疗效等同于外科手术切除目前已被证实，对大肝癌的治疗也在积极的探索之中。

RFA具有肿瘤损毁速度快、消融彻底等特点；但其疗效与肿瘤所在解剖位置、肿瘤血液循环密切相关；Goldberg等研究显示肿瘤血流灌注致使热量散失是影响射频效果的最主要因素，快速的血液流动带走部分热量，即“热沉效应”，导致肿瘤易残存复发；mulierS研究发现，RFA单次治疗后有较高的肿瘤残存率，理论上RFA能够使所有孤立的肝肿瘤达到完全坏死，但实际仍有约40％的病灶出现了肿瘤复发，究其原因，考虑与肿瘤的血流相关，因此如何阻断、减少肿瘤血流成为目前研究的热点。临床上最常用的血管栓塞方法是经肝动脉导管化疗栓塞，其后行射频消融治疗，其作用是减轻血流“热沉效应”，同时降低肿瘤内阻抗、分解纤维间隔使肿瘤内弥散分布更均匀而增强RFA的治疗效果。在此基础上，Buscarini采用RFA联合TACE治疗肝癌，通过减少肿瘤血流增加RFA的损毁范围，同时高热能增强化疗药物对肿瘤的杀伤毒性，取得了良好的效果；Solbiati等采用RFA联合TACE方法治疗3.8~5.2cm的肝癌，阻断肿瘤血供后行1~3次射频消融治疗，肿瘤完全坏死率达91.7％；国内西南肝胆外科医院董家鸿教授研究发现，RFA联合TACE使肿瘤损毁90％以上的比率高达75％，远高于单纯RFA组，数据和国外研究相仿。

尽管如此，RFA联合TACE术后，仍有20％左右的患者出现肝内复发转移，这可能和肝癌的供血系统相关。国内外的研究表明，肝癌生长迅速，主要以动脉供血为主，90％来自肝动脉，其它来源于门静脉。肝癌的侵袭转移主要是通过门静脉进行，甚至在早期即可出现肝癌侵犯门静脉形成癌栓的现象，而对肝静脉的直接浸润式很少发生的，这很好的解释了临床上肝癌单发小病灶的患者，经过TACE联合RFA彻底消融后，仍有一定的复发比例，因此肝癌门静脉系统进行的超选择栓塞对肝癌的复发、转移有一定的防治作用。

由于肝癌的双重供血特点，单纯行TACE或SPVE均不能完全阻断肿瘤的血供，且在肿瘤组织没有完全坏死的的情况下，局部的缺血缺氧可刺激血管内皮生长因子分泌增加，从而促进新生血管的形成，使栓塞化疗的效果降低；因此TACE联合SPVE即同时栓塞肝动脉及门静脉，理论上能使肿瘤完全失去血液供应，降低复发、转移的风险；同时在肿瘤“热缺血”条件下行RFA治疗理论上能使肿瘤损毁完全。

目前，SPVE泛应用于“术后剩余肝组织”(futureliverremnant,FLR)过少患者的术前治疗，通过对患侧肝脏的门脉栓塞，至其萎缩，从而使对侧肝叶代偿性增生，使术后FLR增大而使不能手术的肝癌患者获得手术切除的机会。但用SPVE联合RFA作为治疗肝癌的微创治疗方法用于临床尚未见报道；国内研究发现SPVE通过栓塞肿瘤血管和灌注化疗药物作用于肿瘤，对于原发性肝癌合并门静脉癌栓有较好的疗效；另外，门静脉化疗对于预防肝内肿瘤复发也有一定作用。

综上所述，单独应用TACE、SPVE或TACE对肝癌的治疗都有局限性，但从各自的特点也可以发现，它们的作用其实可以互补的，TACE、SPVE使肿瘤血管完全栓塞，一方面使局部热量不易散失，热凝固范围进一步扩大，从而增强RFA的损毁作用，另一方面由于切断了肿瘤的所有血管，从而也降低了肿瘤转移的风险，有助于提高肝癌治疗的中远期疗效。

根据我们掌握的文献，关于RFA+TACE+SPVE这一肝癌微创治疗方式鲜有报道，这也是本课题要探索的方向。通过对肝癌血管的完全栓塞(TACE+SPVE)，再联合RFA治疗，彻底损毁原发灶，提高肿瘤的完全坏死率和延长病人的生存期，从而更好的指导临床应用。