中西医结合治疗冠心病 (二)

第二节 治疗

一、西药治疗

发作时治疗：

1.休息、吸氧等

2.药物：①硝酸甘油0.3―0.6mg舌下含化，1-2分钟起作用，半小时逐渐消失。消心痛及长效心痛定片：青光眼、颅内高压、低血压不宜。河南省人民医院中医科杨明

②β受体阻滞剂：具有阻断拟交感胺类对心率和心肌收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。常用药物：心得安（普萘洛尔、倍他乐克）等：心功能不全，支气管哮喘以及心动过缓者不宜。

③钙通道阻滞剂：抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋―收缩耦联中钙离子的作用，因而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧、扩冠、解除冠脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供，扩张周围血管、降低A压，减轻心脏负荷，还降低血液粘稠度，抗血小板聚集，改善心肌微循环。

常用药物：异搏停（维拉帕米）、心痛定（硝苯吡啶）、拜心同、尼群地平、恬尔心等。

④冠脉A扩张剂：潘生定、胺典酮、心脉舒通等；

⑤其他：低分子右旋糖酐等，溶栓疗法：尿激酶在30分钟静点100万u～150万u。

二、介入性治疗及外科手术治疗

用介入的方法扩张狭窄的冠脉，改善心肌的血流灌注，术后用抗血小板和调脂药物有助预防再狭窄。

1.经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）用带球囊的心导管经周围A送至冠脉A，在导引钢丝的指导下进入狭窄部位，向球囊内注入造影剂使之扩张。应用指征：①治疗多支或单支多发病变；②治疗近期完全闭塞的病变，包括6h内的心梗；③治疗病情初步稳定2-3周后的不稳定型心绞痛；④治疗主A―冠状A旁路移植术后的血管狭窄。但无血供保护的左冠状A主干病变者则属禁忌。本手术即时成功率在90%左右，但术后3-6个月内，25%-35%的病人可再发生狭窄。

2.冠状A内支架植入术（ISI）

以不锈钢或合金制成的支架，通过心导管置入冠状A，支架自行扩张或藉球囊膨胀使其扩张，支撑血管壁，维持管腔中通畅。

用于①改善PTCA的疗效，降低其再狭窄的发生率；②PTCT术时发生内膜撕脱，血管弹性回缩或痉挛，血栓形成而出现急性血管闭塞；③慢性病变冠状A近于完全阻塞；④旁路移植血管段狭窄；⑤急性心梗。术后用抗血小板治疗预防支架内血栓形成。

3.其他冠状A介入性治疗：冠状A斑块旋切术，冠状A斑块旋磨术，冠状A激光成形术，冠状A内超声成形，微玻热球囊成形，放射线照射等。

外科手术治疗：主要是施行主A冠状A旁路移植手术（CABG）：取病人自身的大隐静脉或内乳动脉作为旁路移植材料，前者一端吻合在主A，另一端吻合在有病变的冠状A段的远端，引主A的血液以改善该病变的冠状A所供血的心肌的血流量，术前进行选择性冠状A造影，了解冠状A病变的程度和范围，以作手术计划的参考（决定移植手术的根数）。本手术在目前冠心病发病率高的国家中已成为最普遍的择期性心脏外科手术，一次手术可同时作多支旁路移植。

手术适应于：①左冠状A主干病变；②稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳，影响工作和生活；③恶化型心绞痛；④变异型心绞痛；⑤中间综合征；⑥梗塞后心绞痛病人。此外，急性心梗6h内或发生严重并发症经处理后，也主张本手术。病人冠状A狭窄的程度要在管腔阻塞75%或以上。狭窄段的远端管腔要通畅和左心室功能较好。近年来对狭窄程度在50%以上者，也考虑手术治疗。

术后心绞痛症状改善者可达80%～90%，且65%～85%病人生活质量提高。但手术能否改善心室功能，能否使以后不发生严重心律失常、心力衰竭或心梗、能否延长病人的寿命，都未肯定；加以手术本身可并发心肌梗死，术后移植的血管可栓塞。因此，似因从严掌握手术适应症。其中左冠状A主干病变或右冠状A完全阻塞兼有左冠状A前降支75%以上阻塞的病人，一般认为施行手术可延长寿命，手术指征最强。