慢性粒细胞白血病的治疗

一、概述：慢性粒细胞白血病（Chronic Myelogenous Leukemia，CML）是第一个发现的具有特定染色体异常的恶性疾病。1960年在CML患者骨髓细胞发现异常染色体―t（q34；q11），命名为Ph1染色体; Ph1染色体可在95％CML患者中检出，9号和22号染色体长臂的易位形成一个持续异常活化的bcr/abl酪氨酸激酶，导致恶性转化。

90年代以前CML的预后相对较差，除异基因造血干细胞移植可以成功治愈CML外，大部分患者5年生存不足20％。接受常规化疗和α干扰素治疗的患者最终多出现对治疗耐药，表现为染色体克隆演变、嗜碱细胞增多、外周血原粒和早幼粒细胞增多，3-18个月后75％的病人将发生急变，其表现类似于高危或继发性急性白血病，90％将在6个月内死亡。

近年来随着对bcr/abl融合基因的研究，对其酪氨酸激酶的功能有了深入的了解，从而将靶向治疗的概念引入CML的治疗。第一个靶向治疗药物甲磺酸伊马替尼（格列卫，酪氨酸激酶抑制剂）的开发不仅改变了疾病的预后，而且还促进了疗效监测方法的进步，在细胞遗传学基础上引入了分子生物学技术，能更好的检测微小残留疾病。

二、流行病学：全球CML占所有成人白血病的15-20％，年发病率为1-2例/100000人口。我国80年代调查结果发病率为0.36例/100000人口。

CML患者中位发病年龄为55-60岁，发病率随年龄增长而上升，60岁以上患者占到30％。美国癌症学会测算2005年在美国将有850人因CML死亡，占所有白血病死亡的3.7％。

三、分子病理生理学研究：

Ph1染色体的发现是CML细胞遗传学研究的里程碑，1982年Heisterkamp等报告在9号染色体上发现来自Abelson小鼠白血病病毒的c-abl癌基因同源序列，提示Ph1染色体不仅是CML的标志，还可能是CML发病的关键因素。近年来的研究结果证明Ph染色体包含bcr/abl融合基因，这一异常基因是由9q34上的abl原癌基因断片移至22q11上的bcr基因断端而成。正常情况下，在大多数细胞Abl基因位于细胞核，参与细胞周期的调控，抑制G1期细胞增殖、G1/S期转化、并可能通过RNA多聚酶II磷酸化增加S期基因转录。Abl基因有非受体型酪氨酸激酶编码，bcr/abl融合基因编码的BCR/ABL嵌合蛋白具有失控的酪氨酸激酶活性，它的表达导致CML细胞转化。abl基因断裂点位于5′端，最多于前两个外显子；bcr/abl mRNA无1号外显子，故bcr直接与abl外显子a2融合。22号染色体的bcr基因断裂点发生在三个区域，95％的CML和1/3的ALL发生在5.8-kb区域称主要断裂点群集区，此区有5个外显子，以往称b1-b5，现在按其在基因的真正位置命名为e12-e16，大多数断裂点发生在e13（b2）或e14（b3），形成e13a2（b2a2）或e14a2（b3a2）融合基因。2/3Ph+ALL和少数CML、AML的bcr断裂点发生在主要断裂点群集区的上游，称次要断裂点群集区，断裂发生在外显子e2′和e2之间。第三个断裂点区域在bcr基因3′端外显子e19和e20之间。bcr/abl转染的小鼠可出现红系、巨噬细胞和淋巴细胞的异常增殖，三种不同类型的bcr/abl基因转染动物均同样能导致CML样骨髓增殖综合征。

BCR/ABL酪氨酸激酶磷酸化，生长信号主要通过Ras和PI3K途径下传，导致癌样过度增殖；Raf和JNK/SAPK也是酪氨酸信号传导途径。此外肿瘤细胞转化还需NF-κB、c-Myc、c-Jun的转录；而转化的肿瘤细胞生长增殖则需STAT5磷酸化。

BCR/ABL嵌合蛋白的分子量依bcr基因断裂点不同而不同，大多数CML病人表达210kDa蛋白，而Ph+急性淋巴细胞白血病既可表达210kDa蛋白也可表达190kDa蛋白。P190BCR-ABL酪氨酸激酶活性较P210BCR-ABL强。另外在部分特殊亚类CML患者中还发现更大分子量的BCR/ABL嵌合蛋白P230BCR-ABL，临床表现为白细胞不增高甚至减少。

四、临床表现：半数CML患者在发病时无症状。常见的症状包括乏力、厌食、左上腹不适、腹胀、消瘦和盗汗；虽然白细胞极度增高较少见，但一旦发生病人可能会出现高粘血症、头痛、意识恍惚、耳鸣、阴茎异常勃起等。体格检查50％以上的患者有脾肿大，部分病人可有轻度的肝肿大。

随着疾病的进展患者可出现不明原因发热、骨痛、脾脏进行性肿大，部分病人可有白血病皮肤浸润、出血、其他部位髓外浸润等。

实验室检查：白细胞常＞10×109/L，分类以中幼粒至成熟粒细胞增多，贫血少见，部分病人可有血小板增多。骨髓可见髓系增生极度活跃，以中、晚幼粒增生为主，伴有嗜酸、嗜碱细胞比例增加。组化碱性磷酸酶积分减低甚至缺如。骨髓活检部分病人可有不同程度纤维化。95％病人能检出Ph染色体，100％病人均能查到bcr/abl融合基因。

五、临床分期：CML临床上分慢性期、加速期、急变期三期，部分病人可无明显的加速期而直接进入急变期。随着疾病的进展，临床及实验室表现有所不同，最近WHO提出加速期的诊断标准，临床上尚未普遍采用。

六、诊断：根据临床表现有脾大，外周血白细胞增高、有中晚幼粒细胞，骨髓髓系增生明显→极度活跃、以中晚幼粒细胞为主，细胞遗传学检查有Ph染色体或分子生物学检查发现bcr/abl融合基因，CML诊断即可确立。

以往Ph染色体是诊断CML的金标准，但检查费时不能及时报告，且敏感性不能达到100％，有5％的CML患者用常规方法不能发现Ph染色体。近年来分子生物学方法改进使临床检验更快捷准确，多聚酶链反应（PCR）不仅可以发现bcr/abl融合基因，而且可以确定融合基因确切断裂点，荧光原位杂交（FISH）也有较高的灵敏度，可重复性强，且操作简单，当日即可报告结果。分子生物学手段现已越来越多用于临床诊断和疾病监测。

七、预后因素评估：CML患者临床过程差异很大，有些病人单纯化疗可存活5-10年以上，而有些病人则很快发生急变。有很多临床特征与预后相关，利用这些预后指标建立了一些预后评价模型，目前常用的有Sokal评分系统和欧洲评分系统。Sokal系统是根据单纯口服羟基脲和马利兰患者临床特点建立的，分低、中、高危，低危4年生存率62％，中危43％，高危33％。干扰素的应用极大改善CML的预后，Sokal系统不能满足临床需要，因而Hasford等根据欧洲干扰素治疗CML协作组资料提出新的分期系统。

甲磺酸伊马替尼改变了CML的治疗现状，即使干扰素治疗失败的患者接受伊马替尼治疗后，半数以上仍能获得完全细胞遗传学缓解，以上指标对预后的影响已不再显著。接受伊马替尼治疗的患者，对治疗的反应、有无克隆演变、治疗45-90天有无严重粒缺出现可能对长期生存有一定影响，现已建立伊马替尼预后评价模型，由于此药上市时间尚短，其对预后影响的显著性尚无法确定。

八、治疗：

（一）治疗目标与监测：CML预后近年来得到了很大改善，常规化疗患者的生存期只有35-65个月，α-干扰素的出现使得中位生存期延长到65-90个月，而获得细胞遗传学完全缓解（CCR）的病人10年生存高达78％，其中PCR持续阴性为100％，PCR一过性阴性者为76％，而PCR持续阳性仅为46％（P＜0.001）。因此CML治疗目标应是细胞遗传学完全缓解甚至分子生物学完全缓解。MD Anderson 肿瘤中心资料显示获细胞遗传学完全缓解者5年生存90％，而部分缓解为88％，次要缓解仅为76％；IRIS研究在6个月达到主要细胞遗传学缓解（MCR）患者在2年半有97％持续慢性期，而6个月未达MCR患者只有89％在慢性期（P＜0.001），30个月生存率分别为97％和92％（P=0.0162）。基于以上研究结果对CML治疗基本目标应在6个月达到MCR，12个月达到CCR，最好达到BCR/ABL＞3log下降。

一般初期疾病监测间隔为3个月，主要监测细胞遗传学、BCR/ABL融合基因的变化。染色体检查虽然有不足, 如必须中期分裂相、费时间、不能100％敏感、化疗后骨髓抑制使检查失败等，但由于能发现细胞遗传学克隆演变、方法标准化，目前仍是评价疗效金标准。FISH和实时定量PCR具有较高灵敏度（FISH可发现1/200-250细胞，Q-RT-PCR为1/105细胞），且可用外周血标本检测，但不能发现细胞遗传学克隆演变。染色体与分子生物学方法结合是目前的趋势。常用监测方法的优缺点比较见。

（二）CML的传统治疗：

1、马利兰和羟基脲：马利兰是烷化剂，而羟基脲则选择性抑制细胞DNA合成，两个

口服化疗药过去曾是CML的主要治疗手段。50-80％患者治疗后可达到血液学缓解，但很少有病人能达到细胞遗传学缓解，并且不能延缓疾病进展。目前多用于联合方案中，不再单独作为一线治疗方案。另外由于羟基脲副作用较马利兰少，并具有生存优势，已代替马利兰成为首选。羟基脲一般每次0.5-2.0g，每日2-3次，剂量依白细胞数调整。

2、α-干扰素：α-干扰素是第一个报告能使CML患者达到细胞遗传学缓解的药物。在德国CML研究组一项大规模随机试验中，比较了干扰素、马利兰和羟基脲疗效，结果发现干扰素组的生存期明显优于马利兰组（63.2mo. vs 45.4mo., P=0.008）, 但与羟基脲相似(63.2mo. vs 56mo.,P=0.44)；为了确定干扰素是否对病人有益，随后对世界范围内7个大规模随机临床试验1554例病例进行了荟萃分析(17)，干扰素组生存期明显优于羟基脲（P=0.001）及马利兰组(P=0.00007)。

干扰素的剂量各家报告不一，MD Anderson 肿瘤中心治疗CML-CP患者274例，干扰素剂量为500万单位/平方米/天，血液学缓解80％，细胞遗传学缓解58％（完全缓解26％）(18)；CALGB同样采用500万U/m2/d，18％细胞遗传学完全缓解，21％细胞遗传学部分缓解(19)；Schofield(20)尝试干扰素200万U/m2，每周3次，虽然血液学缓解率达70％，但细胞遗传学完全缓解仅7％，部分缓解22％。因此干扰素剂量推荐500万U/m2。

为探讨联合化疗是否增加干扰素的疗效，德国CML-II研究对比了干扰素联合羟基脲与单纯羟基脲治疗,联合治疗组生存期明显优于单药化疗。而法国和意大利协作组(23,24)对比了干扰素联合小剂量阿糖胞苷与单纯干扰素的疗效，在法国721例初治CML患者中，接受干扰素+阿糖胞苷患者在12个月主要细胞遗传学缓解（MCR）35％，单纯干扰素组为21％（P=0.001）, 中位生存分别为89个月和77个月(P=0.01); 意大利组538例病人接受干扰素+阿糖胞苷患者24个月MCR为28％,干扰素组18％(P=0.003), 但生存期无明显差别。以上结果证实干扰素联合化疗优于干扰素单药治疗，但意大利协作组生存期结果留下了疑问，是病例数或是观察时间的差别尚需进一步探索。

欧洲干扰素治疗CML协作组(25)报告了317例CML患者，治疗目标是CCR，平均干扰素每周用量300万U~7400万U（中位3700万U），从开始干扰素治疗至达CCR中位时间19个月（17-21个月），获CCR后5年总生存86％，10年生存72％；其中Sokal低危组自获CCR后5年生存93％，10年生存89％，Sokal高危患者5年生存54％，10年则寥寥无几，几乎无人能达到10年。说明干扰素治疗主要使中、低危CML获益，高危患者虽能延长慢性期，但很少能达到10年，应考虑更强烈的治疗。为达到CCR目标，干扰素应足剂量。

长效干扰素（PEG IFN）可每周一次，减少了普通干扰素频繁注射的不便，在PEG IFN α-26μg/kg/w）与IFN α-2b(500万U/m2/d)随机临床试验中，两者安全性及疗效均无明显差别(26)。而在PEG IFN α-2a（450μg/w）与IFN α-2a（900万U/d）的随机临床试验中，PEG IFN α-2a血液学完全缓解率明显高于IFN α-2a（69％与41％，P=0.008），MCR率PEG IFN α-2a也优于IFN α-2a（35％与18％，P=0.0162），随访两年PEG IFN α-2a组死亡10％，IFN α-2a组死亡14％。

干扰素治疗CML主要适用于慢性期，以慢性期早期疗效最好，加速期患者虽有疗效，但多为一过性的，对于急变期患者只有20％血液学缓解，无细胞遗传学缓解。

α干扰素的副作用最常见的是流感样症候群，经解热镇痛药对症处理后一般两周后可消失；长期用药还可出现乏力、食欲减退、脱发、体重减轻、抑郁、性欲减低、阳痿；老年人和以往有精神病史的患者还可出现注意力不集中、精神异常；少数病人还可出现免疫学异常，如抗核抗体阳性、甲状腺功能亢进或低下、自身免疫性溶血性贫血等均有报告。

3、造血干细胞移植：异基因造血干细胞移植目前认为是唯一能治愈CML的方法，但符合条件的很少。患者需要有HLA相合的同胞供者、年龄一般小于55岁，最好在诊断CML一年内移植。慢性期患者5年生存率50-90％，加速期、急变期患者随着疾病进展而生存率降低。在一组131例接受移植CML病人，移植后3年无病生存78％，而患病一年以上移植者死亡率增加；尽管60％患者发生了广泛型cGVHD，但中位Kanofski评分95％，仅10％评分＜80％。

非亲缘造血干细胞增加了CML移植的机会，相合的非亲缘干细胞移植生存率低于相合的同胞移植。预后也与病人年龄、疾病阶段、开始移植的时间相关。

非清髓性（包括降低强度预处理方案）造血干细胞移植通过抑制患者的免疫系统使供者干细胞植入，而不彻底清除患者的骨髓，通过移植物抗白血病效应（GVL）清除白血病细胞。长期生存率40-85％，II-IV°GVHD20-54％，非复发死亡0-35％。

（三）CML分子靶向治疗：

长期以来人们期望肿瘤治疗药物只针对肿瘤细胞，而对正常细胞作用很小或无作用。随着对CML研究，白血病发生的基础BCR/ABL酪氨酸激酶活性成为最具吸引力的靶点。甲磺酸伊马替尼是第一个分子靶向药，它是ATP模拟物，较ATP有更强的亲和力，竞争性与BCR/ABL酪氨酸激酶ATP结合位点结合，从而阻止ATP结合与水解，阻断BCR/ABL磷酸化使其失活，阻断BCR/ABL活化的信号传导通路下传(30)。

在II期临床试验中，伊马替尼的剂量为400-600mg/d。在干扰素失败的慢性期、加速期、急变期患者血液学完全缓解率（HCR）分别为95％、34％、8％，主要细胞遗传学缓解（MCR）分别60％、24％、16％，完全细胞遗传学缓解（CCR）41％、17％、7％(31)。2000年7月至2001年1月进行了一项大规模临床试验(14)，共1106例新诊断CML-CP患者进入干扰素和STI571国际随机对照研究（IRIS）中，患者随机接受伊马替尼400mg或干扰素加小剂量阿糖胞苷。30个月时，伊马替尼组CHR95％，MCR83％，CCR68％，而干扰素加阿糖胞苷组CHR56％，MCR16％，CCR5％；30月无进展生存（PFS）分别为88％和68％（P＜0.001），总生存分别为95％和92％。42月时随访伊马替尼组CHR升至98％，91％获MCR，84％达CCR，94％仍在慢性期，仅4.5％细胞遗传学复发，2.4％血液学复发。细胞遗传学缓解（尤其是在疗程早期）是PFS延长的预后因素，同样12个月时分子生物学缓解也是预测PFS改善的指标(32)。

为探讨提高伊马替尼剂量是否能改善CML预后，TIDEL研究(33)对比了伊马替尼600mg与IRIS研究400mg差别，MCR（94％与83％，P=0.0004）和CCR(89％与60％，P＜0.0001)均有显著改善；虽然BCR/ABL＞3S下降差别不大（TIDEL47％，IRIS40％），但在TIDEL研究中更多的患者达到＞4S下降。MD Anderson 肿瘤中心采用伊马替尼800mg/d治疗CML慢性期，使患者更早达到分子生物学缓解，而除骨髓抑制外其他毒副作用未明显增加(34)。

伊马替尼适应症包括：1）新诊断的CML慢性期患者；2）慢性期干扰素治疗失败的患者；3）加速期、急变期。伊马替尼的剂量推荐每天400-800mg，疗效与剂量呈正相关。

伊马替尼的副作用包括水肿、恶心、乏力、腹泻、皮疹、肌肉震颤、呼吸困难、粒细胞缺乏、血小板减少、贫血等。

部分病人可对伊马替尼产生耐药，表现为治疗无效（原发或内源性耐药）或缓解后复发（继发性耐药），主要见于病情进展患者，加速期有24％治疗无效，51％缓解后复发；急变期患者66％无效，88％复发。对药物抵抗的机制包括BCR/ABL酪氨酸激酶功能区基因突变、BCR/ABL过度表达/扩增、克隆演变、多药耐药蛋白（MRP-1）表达等。基因突变可见于50-90％继发性伊马替尼耐药的患者，导致伊马替尼无法与酪氨酸激酶结合，从而失去疗效；目前已确定20个以上不同氨基酸改变，主要集中在ATP结合区（P-loop），其次是活化区（activation loop）和羧基端(35)。基因突变可发生在未接受伊马替尼治疗前，在一组66例以往从未接受伊马替尼治疗的CML患者中，15例（22.7％）发现基因突变，均为加速、急变期患者，慢性期未发现；经多变量回归分析，细胞遗传学克隆演变、血小板减少、以往接受6-硫鸟嘌呤治疗三项指标与基因突变发生有显著相关性，但由于例数太少，尚需大规模的观察(36)。在德国一项研究中不仅用FISH方法发现BCR/ABL在基因组水平扩增，随后的报告中还发现BCR/ABL mRNA在耐药病例中过度表达，这两种机制均能导致BCR/ABL蛋白表达增加。此外他们还发现半数以上耐药病人有附加染色体核型异常(37)。另外药理学机制也与耐药有关，MRP-1水平是伊马替尼疗效的一个独立预后指标，液相层析检查发现Pgp阳性患者细胞内伊马替尼浓度降低；AGP水平也与伊马替尼有效率有关，但目前尚无证据证实AGP-伊马替尼结合能直接导致耐药(35)。

除伊马替尼外，还有一些新的激酶抑制剂在临床试验中。

AMN107是一新的氨基嘧啶ATP竞争抑制物，对BCR/ABL表达细胞株的作用是伊马替尼的10-50倍。在I期临床试验中有119例伊马替尼耐药CML、Ph+ALL患者接受AMN107治疗，治疗时间1-385天（中位120）；BCR/ABL突变CML患者60％获血液学缓解，41％细胞遗传学缓解；而治疗前无BCR/ABL突变者72％血液学缓解，59％细胞遗传学缓解。II期临床试验推荐剂量400mg bid(38)。

达沙替尼（Dasatinib）是多靶点激酶抑制剂，同时作用于BCR/ABL和SRC家族激酶活性，对野生型BCR/ABL转染细胞的作用是伊马替尼的325倍。对伊马替尼耐药CML慢性期患者治疗后88％CHR，40％MCR，33％CCR；加速期50％CHR，急粒变为18％，急淋变/Ph+ALL为50％。剂量70mg（范围50-100mg）bid(39,40)。