认识ru'h跖骨短小症

1、病因及症状

跖骨短小症可累及任何跖骨，可发生于单侧或双侧，其中双侧发病患者约占72％，且有明显的女性易感倾向，男女比例为1 : 25。其病因以先天性最为常见，且有明显的遗传倾向，患者父母、祖父母或外祖父母脚跖或手指常有异常如短趾、并趾、脚趾畸形、短手指等，也可发生于遗传性、多发性外生骨疵患者。其生长特征表现为跖骨髓板早闭，常为自发性，也可伴有Down综合征、Turner综合征、Larsen综合征、Albright综合征、侏儒症及假性甲状腺功能减退症。该病还可继发于外伤、神经营养性功能紊乱、脊髓灰质炎及生长发育期手术损伤等。正常足的跖骨长度各异，5个跖骨头顶点连线呈圆滑的抛物线。统计显示，第一、二跖骨长度相等，第三、四、五跖骨依次缩短。也有研究显示，第一跖骨长度为第二跖骨长度的86％。但当第一跖骨长度不足第二跖骨长度75％时，第二、三脚跖负重就会增加，从而形成足底胼底，同时出现肌肉骨骼疼痛，足的承重机制也因此改变。跖骨短小症的外观表现为相对应脚趾短小，其实质是跖骨短缩，任何跖骨均可患病，其中第四跖骨最常受累，其次是第一跖骨。在多发性跖骨短小症中，第一、四跖骨常同时受累。由于跖骨短缩，正常跖骨头连线抛物线形状中断，从而发生相应功能障碍。

跖骨短小症跖骨畸形在出生时并不多见，往往在4岁后才出现跖骨生长或延迟，随着年龄增长继发各种症状，具体表现为外观畸形、走路时跖骨痛、足底胼底、短趾上翘而影响穿鞋、足弓塌陷、足拇趾外翻、软组织挛缩等;正常脚趾会偏离原来位置来填补因邻近跖骨短小而产生的空隙，使位于短趾内侧的脚趾产生外翻畸形，位于短趾外侧的脚趾产生内翻畸形等。

2、手术治疗

跖骨短小症唯有手术治疗，发育期予以按摩和手法牵引均无效果。不少文献报道跖骨短小症手术治疗适应证，可归纳为:①年轻女性患者，要求足部美观，便于参加社会活动等②跖骨疼痛、足底胼底得不到缓解，短趾常位于相邻两趾趾蹼间，以至影响穿鞋;③一足多发性跖骨短小，以至跖骨头连线抛物线形状中断，软组织挛缩，足弓塌陷，出现功能障碍伴有足拇趾外翻、解剖轴偏倚、爪形趾等畸形，导致步行障碍.⑤伴有其他足部功能障碍等。

手术治疗跖骨短小症的目的在于改善患者足趾外观、缓解疼痛及恢复跖骨头连线抛物线形状。目前手术治疗跖骨短小症的力一法很多，一般可分为三类，第一类是跖骨即时延长术，适用于跖骨短缩较轻者，即把短缩的跖骨截断后一次性拉长，恢复跖骨解剖长度，继发的骨缺损用自体或异体移植骨填允;第二类是相邻跖骨长度均衡术，适用于同足多发性跖骨短小症，即把相邻相对较长的正常跖骨截除一段骨，并嫁接于短缩的跖骨上，重新调整5个跖骨长度，使其跖骨头连线重新达到接近抛物线的形状;第三类是跖骨逐渐延长术.，目前临床应用较多，即把短缩的跖骨近侧髓端截断，并缓慢、有节律地进行牵张，通过截骨断端牵张成骨来延长跖骨。

骨即时延长术

跖骨即时延长术又称一期延长术。Baek报道对21例跖骨短小症患者41个短趾(包括短小的跖骨和趾骨)施行跖骨即时延长术，并采用自体骼骨填允;术中行足背皮肤纵切口，暴露短小跖骨，将其于轴中央横向截断，用克氏针将远端跖骨和趾骨固定，骨撑开器缓慢撑开截骨部位两侧跖骨，取移植骨填允于远近侧跖骨间隙内，重新用克氏针将跖骨、远端趾骨、近端趾骨牢固固定;术后8. 5周拆除克氏针，术后12周进行完全负重训练;结果显示，41个短趾平均延长13 mm(增加35％)，其中34个跖骨平均延长14 mm(增加32％)}7个跖骨平均延长8 mm(增加54％)，所有患者均对自己足部外观感到满意，且日常生活不受限制，仅2例患者在慢跑时前脚出现轻微疼痛。Uiannini等报道对29例患者(年龄12岁，不包括第一、第五短趾症患者)41个短趾施行跖骨即时延长术，并用异体骨填允，术后la患者即用脚后跟进行负重训练，并用助行器维持平衡及避免疲劳，术后5周拆除克氏针后可穿上舒适的鞋并用整脚完全负重并正常行走，术后4个月开始轻微的体育活动，术后6个月可进行竞技类体育活动;结果显示，41个跖骨平均延长13 mm(增加23％)，大多数患者跖骨头顶点连线恢复为正常抛物线形状，少数跖骨过短患者为避免软组织张力过大，抛物线形状未完全恢复。

跖骨即时延长术主要优点，在于患者依从性较好，无需使用外支架，无需护理针孔，无需考虑骨生成是否允分，骨愈合时间短，手术癖痕小。其缺点为跖骨延长幅度有限，难以一次到位，有时会残留畸形;一次性过度牵拉会迅速增加软组织张力，损伤神经血管，甚或危及患趾血供，使延长受限;有时需同时行“z字”成形术延长肌腿;移植骨愈合过程中需要对趾趾关节进行固定，常导致关节僵硬，有再次骨折风险;移植骨再吸收会引起再次缩短等。

在跖骨即时延长术中，移植骨选择起着关键作用。移植骨不仅具有刺激受体间充质细胞增生并产生新骨的作用，而且能为新骨形成提供支架支持。自体新鲜骨移植能提供成骨细胞来源，在跖骨即时延长术中具有成骨快、无需特殊设备储存、无免疫排斥反应等优点，但也存有增加新的手术部位，延长手术时间，出血量增多及供区易出现疼痛、感染、局部血肿形成、神经损伤等并发症之不足。对于双侧或多发性短趾症患者，因供骨量有限，应用自体骨移植无疑会增加供区并发症风险，术后供区还会留有大的癖痕。异体骨移植在植骨大小、形状、用量上均能适应受区需要，既不牺牲受体自身正常结构，又不会引起供区并发症，但其缺点在于有一定免疫排斥反应，易过早发生骨吸收而导致手术失败。

相邻跖骨长度均衡术

Lee等报道对37例跖骨短小症患者47个短趾施行跖骨长度均衡术，结果第二、三跖骨平均缩短8. 9mm和7. 2mm，第四跖骨平均延长10. 3mm~，第二、三、四跖骨长度变化百分比分别为12.3％、12.5％、19.9％，平均活动范围分别为55°, 51. 1°,40. 9°第四跖骨平均愈合指数为74 d/cm;患者第二、三跖骨头下圆形脐服有明显改善，剧烈疼痛得到缓解，但部分患者第四趾趾关节出现僵硬。Kim等报道对5例跖骨短小症患者12个短趾施行跖骨长度均衡术，结果显示跖骨平均延长百分比为28.3％,平均愈合指数为63 d/cm，术中仅有1个切口，减少了癖痕数量，获得较好的足部外观效果;缩短相邻相对较长的正常跖骨长度并使短小跖骨所需延长长度短于其他术式中短小跖骨延长长度，不仅恢复了跖骨头顶点连线抛物线形状，而且有效地降低了神经血管并发症风险;骨愈合时间短，对患者影响小，且无需再次手术去除金属植入物。

但此术式因同时对不同跖骨进行缩短和延长，关节僵硬是最常见并发症。Lee等因报道提示，缩短的跖骨对应的趾趾关节出现僵硬是关节部位松弛、肌腿收缩力不够的缘故，而延长的跖骨对应的趾趾关节出现僵硬是由延长区域软组织形成癖痕及关节部位固定有克氏针所致。

跖骨逐渐延长术

跖骨逐渐延长术又称骨痴延长术，是临床最常应用的术式。目前Ilizarov原理己成功应用于足部骨延长术中。有研究显示，跖骨逐渐延长术是理想的解决跖骨短小的治疗方式。

与趾骨即时延长术相比，趾骨逐渐延长术无需植骨，无植骨相关并发症;延长长度较长，骨增生速度较快，获得适宜长度后可即时终止延长;骨与软组织同时延长，使软组织张力达到最小，神经血管并发症降之最低;肌腿拉伸较易，无需行“z字”成形术延长长度较确切，矫正畸形较彻底等。但该术式也有不足之处，如患者依从性差;治疗时间稍长，针孔感染，针孔周围皮肤出现色素沉着。

趾骨逐渐延长术中固定支架的选择至关重要，以便有效地对短小趾骨进行牵张成骨，获得良好的延长效果。

1、术前准备

(1)知情同意书 术前根据病人手部缺损情况，向病人及家属说明跖骨短小性质、功能受损程度，以及延长术后的外观及功能改善情况，取得理解及配合。

(2)患肢摄片检查 确认短缩的部分及长度。

(3)术前嘱做残指端皮肤牵拉训练 使残端皮肤变得松软，有利于术后牵引延长。

2、手术方法

麻醉成功后，患者一仰卧。在影像增强器监测下，用注射针头确定第4跖楔关节及其与相邻的跖骨间关节，再用另一枚注射针头确定第4跖趾关节的体表投影，此时一跖骨的轮廓即可通过定位的针头确定。选用Orthofix微型单边式支架和直径2. 0 mm的螺纹半针作为延长外固定器，将其平放第四跖骨上方，用电钻直接夹持螺纹半针钉，穿过支架上的钉夹孔作为导向器，垂直于跖骨背侧刺穿皮肤后缓慢攻入骨干内。先攻入支架最近端和最远端的2枚螺纹半针，确定支架的位置，然后再攻入剩余的2枚钉。将支架与螺纹半针牢固锁定，保持支架与足背皮肤间隔约5mm。于足背侧，在第4跖骨背侧相对应部位切开，显露跖骨，在中间2枚钉尖之间用小骨刀切断跖骨，在截骨时一要注意，骨刀的方向尽量与螺纹半针平行。为了防止跖骨在截骨时一劈裂，需要预先在截骨处用1. 5 mm的钢针钻多个孔。最后用影像增强器确认外固定器的半钉攻入合适的位置，并确保截骨效果。为了防止术后延长中跖趾关节脱位，用一枚1.2 mm克氏针逆行贯穿趾间和跖趾关节。

3、术后处理

术后常规应用抗生素1d。术后第7d开始延长，每次0. 15 mm，每天4次。当延长到位后，同时一拔除固定跖趾关节的克氏针。每2周拍片一次，待延长骨痴完全钙化后去除外固定支架。延长期间注意保持足背钉眼处干燥，不需要每日点酒精。

术后2周只要疼痛能耐受，即可用踵着地行走。当延长长度到位后支架上的所有螺丝被扭紧，可以完全负重行走，每日行走距离不应少于2h。当固定跖趾关节的克氏针拔除后，每日用手按摩并被动活动跖趾和趾间关节，增加关节的活动度，防止僵硬。跖骨延长能够保持整体向前平移，而不下沉和上浮。

4、合并其他跖骨短小症的治疗

第4跖骨短小症合并其他跖骨短小并不少见，最常见的是第1跖骨。第2, 3跖骨延长与第4跖骨延长技术要求一致，但第1和第5跖骨延长要求技术较高，延长后的跖骨必须力求恢复跖骨头的三点负重要求。正常足的5个跖骨头形成一个光滑的抛物线，第1跖骨延长不能超过抛物线的边缘，如果过长将会出现继发的拇外翻畸形。

5、并发症的防治

(1)针眼感染

针眼感染并非常见，预防措施包括:保持钉夹与足背皮肤有5 mm的距离，局部持干燥，不能泡水，针眼点酒精不能过于频繁，绝对禁止应用各种中药外用药物涂抹，防止滥用药物过敏。一旦发生，需要上抬支架增加和皮肤之间的距离，并用酒精细纱条包裹螺纹半针针孔，如果固定跖趾关节的钢针感染，尽早拔出即可。

(2)延长过长或过短

延长跖骨过短影响外观恢复，过长则破跖足弓完整性，跖骨头着地会形成行走痛。关键是掌握延长的长度，合理的跖骨长度应该是第四跖骨头位于5个跖骨头形成的弧形抛物线上，简单的判断标准是，与第3及第5跖骨头顶点的连线平齐。如嫌过短但骨痴己经硬化，一般不要处理，仅仅影响外观。而过长只能等骨痴硬化后重新截除一段跖骨，恢复其正常长度。当然，如果在延长停止后的3d内，发现长度不合适都可以重新调整，此段时一间内骨痴尚可被重新压缩或拉长。

(3)跖趾关节僵硬

这种现象比较常见，当骨骼延长后，屈趾和伸趾肌键并未做z形延长，缩的肌键回弹牵拉，使跖趾关节压缩，关节间隙变窄。此外，固定防止脱位的钢针也会导致跖趾和趾间关节活动度减少。防治措施包括:当延长长度满意后，尽早拔出固定的克氏针，鼓励早期下地活动;延长支架拆除后，采用理疗、按摩和水疗等综合手段康复，关节功能随时一间延长而恢复。

(4)跖趾关节半脱位

常见于延长比例较大，短缩比较明显的患者，或者在延长过程中未用钢针固定跖趾关节，肌键牵拉导致关节半脱位。本组病例均采用了克氏针贯穿固定跖趾关节，对延长比例比较大者，推迟拔除钢针的时间，有效防止了脱位的发生。