血管有多强生命有多长

一个世纪前，中华民族积贫积弱，老百姓填不饱肚子、营养不良，传染病肆虐，加之结核病泛滥成灾，中华民族因此获得了“东亚病夫” 的屈辱绰号，这帽子一戴就是百余年。一个世纪后，中华民族国富民强，人民生活有了很大的改善，吃饱、住好早已不成问题。然而，富而不贵不算富贵，饕餮贪饱不算吃好。随着人们饮食结构、生活方式的改变，人口日益老龄化的加剧，以动脉硬化、冠心病、外周血管病为代表的血管系统疾病的发病率正呈逐年上升之趋势，并已经发展成为威胁大众健康的主要原因之一。

如果说，结核病是昔日贫穷病的代表，那么血管病已日渐成为今日“富贵病”的典型，正日益呈现出高发病率、高致残率、高致死率的“三高特点”。其中主动脉瘤、主动脉夹层更是导致死亡的“罪魁祸首”。2013年，兰州大学第二医院血管外科成功实施30余例胸腹主动脉瘤及主动脉夹层、内脏动脉瘤等大血管手术，包括传统的动脉瘤切除人工血管置换开放手术及先进的血管腔内支架隔绝术，使得广大患者摆脱了多年来病魔的折磨和死神的威胁，重获新生，同时也创造了我省大血管疾病救治的新纪录。

(一)大血管手术救命　人性化服务暖心

身患胸腹主动脉夹层动脉瘤、双侧髂动脉瘤的张先生不但成功接受了主动脉血管腔内支架隔绝术，而且科室人性化的医疗服务也使他倍感温暖。

已达不惑年龄的张先生，在一次搬重物后突然出现剧烈胸腹部疼痛，并感到胸闷、烦躁、焦虑、恐惧等诸多症状，经多家医院治疗后，效果不佳，急诊转入兰州大学第二医院血管外科进一步治疗。入院后立即开通绿色通道，当晚急诊完成大血管CT成像，诊断出胸腹主动脉夹层，累及双侧髂动脉，且血管严重扭曲成角，手术难度大，风险高。我们发现，张先生所患的夹层动脉瘤是常见的、最复杂和最危险的主动脉疾病之一，本病病情危重，预后很差，一周内死亡率高达90％，如美国著名的排球运动员海曼平时打球很好，有一天突然猝死，就是死于夹层动脉瘤。对于一筹莫展的张先生，医护人员给予亲人般的关怀和安慰，同时治疗小组根据病情，迅速制定了切实可行的治疗计划，一是稳定血压，镇静止痛;二是完善(充分做好)术前准备;三是尽早实施血管腔内支架隔绝术。

治疗方案确定之后，血管外科、介入放射科、麻醉科、手术室、ICU病房等科室做好了一切准备。手术从早上8时到下午2时结束，全体医护人员配合默契，手术非常成功。张先生术后没有出现并发症，在ICU病房度过危险期后转入血管外科继续接受治疗。恢复期间，医护人员针对他的心理，制定出一套适合他的护理方法，多做细致的思想工作，尽量满足他的合理要求，张先生自己也发现病情逐渐好转，态度也逐渐改变，由焦虑抵触变为主动接受治疗，疾病恢复很快。周主任指出，此次手术与传统手术的不同在于简洁、微创，通过大腿根部的小切口将一根带有人造血管的金属合金支架放入破裂的主动脉内修补破裂口，有助于患者迅速恢复，确实疗效，提高医院救治效率。

主动脉夹层、主动脉瘤被视为人体内的“不定时炸弹”，一旦出现剧烈胸背或腰腹部痛症状应及时就医，不可延误。肥胖、高血压、糖尿病等疾病已经呈现年轻化和普及化的趋势，长期高血压会导致血管壁压力增高，血管变硬，变脆。每当情绪激动，天气骤冷或者一用力，血压就会升高，很有可能就会冲破血管内膜形成夹层，就像张先生一样。在此建议年轻人也要定期测血压，特别是有高血压家族史或肥胖的人群，如有高血压应立即到正规的医院诊治，按时服药，不要随意停药或更改医生的治疗方案。坚持健康的生活方式，拥有科学的饮食规律是预防夹层动脉瘤的最有效方法。

(二)个体化制定方案 精确定位解除“不定时炸弹”

------甘肃省首例Aegis一体式覆膜支架治疗腹主动脉夹层获成功

近日，兰大二院血管外科周栋教授率领的团队成功完成了甘肃省首例Aegis一体式覆膜支架治疗腹主动脉夹层腔内修复术，该项手术成功隔绝了腹主动脉夹层，表明兰大二院血管外科治疗大血管疾病跻身国内先进水平。为我省大动脉瘤及动脉夹层动脉瘤患者带来福音。

患者女性，55岁，腹痛一周入院，入院后明确诊断为腹主动脉夹层，破口位于腹主动脉分叉处，右侧髂动脉螺旋式撕裂样改变，肾下腹主动脉壁间血肿形成。主动脉夹层瘤若治疗不及时，会因夹层破裂而导致患者死亡。经过反复测量发现患者腹主动脉“纤细”，腹主动脉主干直径仅为37.5px左右，目前临床使用的国内外主动脉覆膜支架，均要求患者主动脉最小直径大于45px，否则支架在主动脉释放后，会形成“皱褶”，引起“内漏”，无法隔绝夹层动脉瘤导致手术失败。如果采用Kissing stenting技术，在腹主动脉放置2个髂动脉覆膜支架，由于患者腹主动脉肾下段壁间血肿形成，双覆膜支架对主动脉壁有横向支撑力，远期可能导致主动脉壁间血肿发生夹层及动脉瘤，且后期治疗将十分困难。为此，科室反复讨论后确定定制微创公司直径20mm Aegis一体式覆膜支架行腔内修复术。为了确保手术成功，尽可能降低并发症，科室制定详尽周全的治疗方案。对患者进行全面的身体状况评估，精确测量和反复研究动脉夹层破口位置，对覆膜支架的口径、长度等等都做了精确的测量，并为患者量身订制血管支架。

方案确定之后，周栋主任、郭发才主治医师为患者实施了“腹主动脉夹层动脉瘤腔内修复术(Endovascular Aneurysm Repair，EVAR)”，手术先通过右股部切开一约75px小口，左股动脉穿刺置6F血管鞘建立支架输送通道，在导丝引导下用一“眼镜蛇”导管“翻越主动脉分叉处大山”从右股动脉引出。送入主体支架同时，再将髂支支架连接导丝经“眼镜蛇”导管引出左侧穿刺血管鞘外，主体支架从切开侧股动脉小口内(12.5px)经超硬导丝进入，同时小心扶好并理顺髂支支架连接导丝，在主动脉分叉上方撤外鞘，牵拉主体支架并回撤连接对侧的髂分支支架的导丝使双髂分支分开，控制两分支分别进入各自的髂动脉内，支架分叉部骑跨在腹主动脉分叉部。术后造影见腹主动脉髂动脉夹层完全隔绝。术后第二天患者下床活动，未发生任何并发症，术后五天患者复查DSA，主动脉夹层动脉瘤完全消失，双髂动脉及股动脉血流通畅，康复出院。

周栋主任介绍，一体式支架国内外报道多应用腹主动脉瘤，尤其适合于腹主动脉存在局部狭窄的瘤体以及单纯的髂动脉瘤。目前我们通过检索国内未见有相关腹主动脉夹层Aegis一体式支架腔内治疗病例报道。如能掌握Aegis一体式覆膜支架释放输送特点，甚至比传统的分体式支架更易操作。同时，与分体式支架相比，手术只需切开一侧股动脉，另一侧穿刺便可完成，创伤更小。由于支架无需在主动脉内接入分支支架，也减少“内漏”发生。一体式支架释放后分叉部坐于腹主动脉分叉处，无后期支架向下移位之忧。但是，应用一体式支架释放步骤相对复杂，要求操作者非常熟悉支架释放系统。且一体式支架对于主体支架的长度要求更为精确，主体支架过长易封堵肾动脉开口，主体支架过短则不能完全隔离瘤体而需要另外增加近端延伸支架，因此术前需要进行准确的影像学评估，必要时需要定制支架;Aegis一体式覆膜支架的在我院成功植入，标志着我院血管外科对于治疗大动脉疾病处于省内领先水平。

(三)紧跟国际学术前沿 “编织篮筐”巧治肾动脉瘤

------甘肃省首例采用Solitaire支架辅助下Axium可解脱弹簧圈栓塞肾动脉瘤治疗获得成功。

日前，兰大二院血管外科采用国内先进的腔内治疗技术，成功为一名肾动脉瘤患者实施了栓塞术。这在我省尚属首例，标志着兰大二院内脏动脉瘤腔内治疗已跻身国内先进水平。一个月前， 48岁患者顾女士，开始感觉头昏眼花，并难以控制的高血压，就诊于甘肃某医院，彩超发现右肾动脉瘤。为进一步诊治来我院血管外科就诊，入院后查体血压210/100mmHg,眼底出血。CTA检查确诊为右肾动脉瘤，瘤体达21mm×18.7mm。肾动脉瘤是一种非常少见的肾血管疾病，发病率为万分之一，其潜在并发症包括血栓形成、肾梗死，甚至发生动脉瘤破裂出血，危及生命。患者多方求医，迫切希望治疗，并要求保留右肾功能。以血管外科周栋主任为首的治疗组精心组织病情分析、疑难讨论，并在近期国际腔内治疗学大会上就此患者的治疗同与会专家进行了探讨。最后决定采用Solitaire支架辅助下Axium弹簧圈栓塞肾动脉瘤这一技术策略。

手术当天，治疗组采用右股动脉入路，经造影明确肾动脉瘤及肾动脉分支后，送入并释放Solitaire支架于瘤体颈部形成“栅栏”，后沿另一根导管送入3D Axium可解脱弹簧圈，通过精心操控在瘤体内构建成 “篮筐”，然后解脱Axium弹簧圈，再置入微弹簧圈行瘤体及篮筐内致密填塞，之后回收Solitaire支架。经过两小时的紧张手术，造影证实动脉瘤已被完全栓塞，术后肾动脉分支动脉均通畅。实现了完全栓塞动脉瘤、完好保留肾功能。患者3天后康复出院。

据周栋主任介绍，术中应用Solitaire支架形成“栅栏”防止弹簧圈突入载瘤动脉内，同时应用Axium可解脱弹簧圈精确编制“篮筐”，亦可以预防术后瘤体内形成的血栓 “长出”瘤体外，避免肾动脉血栓形成和闭塞的可能。术后明确载瘤动脉及分支动脉通畅。通过导管回收支架，避免了术后支架内动脉内膜增生、狭窄等远期并发症。体现了用最微创的技术治疗最凶险的疾病的血管腔内治疗学理念。目前国内同时采用Solitaire支架辅助加Axium可解脱弹簧圈结合微型弹簧圈栓塞肾动脉瘤治疗方法尚未见报道。

(四)借助科技飞速发展 “管道铺设”根治三十年顽疾

------甘肃省首例采用覆膜支架(GORE viabahn)支架腔内搭桥技术治疗先天性巨大多发动静脉畸形获得成功。

今年7月，来至兰州西固区农村的张女士，慕名来的我院血管外科就诊。当她把右上肢给大家看时，虽然大家动静脉瘘患肢都有认识，还是为之震惊，张女士的右上肢粗大畸形，浅表静脉显著扩张迂曲，满布“疙瘩样“包块，中指及无名指小指已伴有溃疡坏疽。由于病变部分不断发展、蔓延，常广泛侵犯整个右上肢，夜间溃烂的指端已出现明显疼痛不适。为此张女士全家已多方就医，均因病变累及广泛，等不到有效救治。面对患者一家恳切的目光,科室经过慎重考虑确定收治。

入院后我们进行了仔细的检查，张女士患肢病变比我们相信的还要严重，病变已累及尺骨近端，骨质已被侵袭形成囊性病变，稍受外力可能并发病理性骨折，骨折后的处理可能面临着整个右上肢的截肢。经全科室讨论并在2013年10月9日长海医院主办的国际腔内治疗学大会上就此患者的治疗同与会专家进行了探讨，获知长海医院应用戈尔公司覆膜支架(GORE viabahn)支架进行腔内治疗，并获得了良好的初期效果。为此我们确定采用GORE Viabahn覆膜支架腔内搭桥技术进行隔绝动静脉间的“瘘口”治疗先天性动静脉瘘。

血管外科治疗小组，采用双股动脉穿刺入路，先后在导丝引导下用一导引导管，置于右腋动脉段行上肢动脉造影，发现上肢动脉密布大小不等的动静脉瘘。伴静脉相提前显影。流入动脉同时伴扭曲扩张血。通过测量分别在肱动脉，桡动脉上段分别置入一枚375px*25px，375px*20px戈尔覆膜viabahn支架，再次行上肢动脉造影，上肢动脉大部分瘘口被封闭，动静脉的异常沟通明显减少。术后患者上肢动静脉瘘口处震颤消失。术后观察3天，患肢远端血供有所改善。

先天性动静脉瘘指动静脉之间存在异常通道，此异常通道称为动静脉的瘘口。先天性动静脉瘘是由于胚胎的中胚层在发育演变过程中，动静脉残留的异常通道而引起。病变可发生于人体任何部位，一般多见于四肢，常累及许多细小动静脉分支，瘘口具多发性，病变常呈弥漫性，瘘口细小时一般无血管搏动和杂音，动脉造影也经常难以观察到瘘口所在，由于动静脉间交通支众多而细小病变范围广泛，手术治疗往往只能结扎其主要瘘支，术后细小瘘支可逐渐扩张而复发;栓塞治疗可栓塞细小瘘支但很难精确地将导管插入瘘支内，很多情况下只能作为一种姑息性治疗方法。

因而在诊断和治疗上均有一定困难。CAVF虽属良性病变，但有恶性肿瘤的生物学特征，病变部分不断发展、蔓延，常广泛侵犯邻近组织和器官，如肌肉、骨骼、神经等，直至蔓延到整个机体及躯干。晚期可引起全身性血液循环紊乱，如心衰等。重要器官的动静脉瘘常可危及生命。且治疗十分棘手，且远期效果无法预测。戈尔覆膜viabahn支架治疗先天性动静脉瘘，目前在世界范围内新尝试，新方法。早期随访收到了很好的短期效果。远期仍待进一步观察。