前哨淋巴结结活检阳性是否可以避免进行腋窝清扫？

众所周知，前哨淋巴结活检出现于临床已经有20余年，在乳腺癌的临床实践中也获得了广泛的应用。其最开始的理念即通过损伤较小的前哨淋巴结活检（SLNB）来评估乳腺癌患者的腋窝情况，为减小手术范围避免腋窝淋巴结清扫找寻证据。已经有一系列研究证实前哨淋巴结阴性的乳腺癌患者采取腋窝清扫与否不影响患者的无病生存率和总生存率。比较有代表性的是意大利人的研究。通过单中心入组516例患者的前瞻性随机对照研究，随访102个月，证实SLNB阴性避免腋窝清扫的安全性。北京友谊医院普外科张慧明2006年前哨淋巴结活检已经纳入NCCN乳腺癌临床实践指南；2009年指南推荐：对于Ⅰ，Ⅱ的乳腺癌，局部情况适合淋巴结活检时，如果拥有一支经验丰富的SLNB团队，SLNB是腋窝淋巴结分期的首选方法；2011年NCCN指南中国版，也对SLNB的临床应用进行了推荐。在NCCN乳腺癌临床指南中，我们也可以看到，对于I,II期的乳腺癌，腋窝临床阴性，适合SLNB的患者推荐进行SLNB，并且对于前哨淋巴结（SLN）阴性的患者可以不进行腋窝淋巴结清扫（ALND），并且这一推荐是基于1类证据获得。另一方面我们需要关注的是，对于SLNB获得阳性淋巴结或是未能活检出SLN的患者，NCCN指南推荐进行ALND，但这不是1类证据的推荐。目前国内外共识均认为乳腺癌SLN阳性是ALND的一个指征。

但是，基于临床观察，发现在很多SLNB接受ALND的患者中，非前哨淋巴结有转移的比例并不高。部分SLNB阳性的未ALND的患者，发生腋窝的复发率也不高。对于此部分患者是否可以安全的避免ALND？既然SLNB技术源于微创的理念，如何让更多的患者通过SLNB技术达到微创的获益，是临床研究者更应该关注的问题，SLN阳性的患者是否需要ALND，怎样减少不必要的ALND，是需要研究者们回答的问题。

2013年St. Gallen 专家共识：认为外科手术过程中，如果是前哨淋巴结微转移，可以不进行腋窝清扫，如果是保乳手术，术后患者接受全乳照射，并且前哨淋巴结大体转移少于等于两枚阳性，也可以不进行ALND。这两项共识主要是基于两项研究的结果公布。第一个研究，IBCSG 23-01试验（International Breast Cancer Study Group 23-01 randomized trial），在这项前瞻研究中，选择934例肿瘤≤5cm，SLN有一个及以上没有结外侵犯的微转移（2mm）的患者入组，随机分为腋窝清扫和未清扫的两组，经过中位随访5.0年的随访，发现两组患者在无病生存率上并没有差异。另一项研究是ACOSOG Z0011试验（the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 randomized trial），这也是一项多中心前瞻性对照研究，选择腋窝淋巴结临床阴性，SLN有1-2枚转移的856例患者入组，随机分为腋窝清扫和未清扫两组，患者均接受保乳手术加放疗及全身辅助治疗，经过中位随访6.3年，发现两组患者的无病生存率和总生存率无差异，而且未接受腋窝清扫的观察组腋窝复发率仅为0.9％。ACOSOG Z0011试验的结论认为，保乳手术且术后接受全乳照射，术中SLN转移少于等于两枚的患者，可以安全的避免ALND。在乳腺癌治疗领域，这项研究的成果被认为具有足以改变临床实践规范的意义（Practice-changing）。

但是，仔细分析ACOSOG Z0011试验的试验设计和实施，发现这项研究也存在一定的问题，一方面在患者入组环节，浸润性小叶癌患者入组少，激素受体阳性患者多，HER-2阴性患者多，大多数年龄＞50岁，大多数肿瘤＜2cm，没有乳腺切除的患者，入组患者不到设计的50％（估算需要入组1900例患者，但由于病例入组较慢（115个中心，4年有不到900例患者入组），这样的入组患者构成缺乏高复发风险的患者；另一方面，试验的执行方面也存在一定缺陷，术中发现腋窝淋巴结多者需要活检3枚以上SLN才可以入组，且没有随机，试验数据缺失较多，有98例（11％）患者的SLN转移数目不详；217例（32％）肿瘤分级不详；20例患者肿瘤大小不详；81例患者受体情况不详），失随比例较高（21％ ALND组和17％ 前哨淋巴结活检组失随）。此外，在入组患者的治疗方面也存在争议，标准的全乳照射也可能使腋窝（level ⅠⅡ）接受了不可忽视的放射治疗，有放射治疗替代腋窝清扫治疗的局部控制的嫌疑。两组SLN肿瘤转移的肿瘤负荷存在差异（ALND组SLN大体转移占62.5％，SN组占55.2％，SN组的局部复发率接近ALND组的2倍（0.9％ V.S. 0.5％）。

考虑到上述这些因素，乳腺外科医生应当批判地看待研究的结论。对于高复发风险的乳腺癌患者符合Z0011试验的患者保留腋窝应当慎重；对于腋窝临床阴性，T1-2，SLN1-2枚阳性，接受保乳手术和术后辅助全乳照射的患者，可以有选择的进行保腋窝治疗，而对于不接受放疗的乳房切除患者，以及部分乳房照射的保乳患者，SLN阳性，是否清扫腋窝仍需要进一步研究。