胸腔镜局限性肺切除术治疗老年早期肺癌

随着人们对查体认识的提高和诊断技术水平的不断改进，越来越多的I期肺癌病例在临床上被发现，腺癌例数增多，鳞癌例数减少已成为肺癌的一个发展趋势，在日本肺腺癌的发生率已占非小细胞肺癌的70％。肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术是目前公认的早、中期非小细胞肺癌外科治疗的标准模式，但对于老年肺癌患者来说，由于其生理功能的减退和慢性疾病的侵袭，使他们在开胸手术适应证选择和围术期的处理复杂化，部分患者失去了应得的最佳手术时机。

电视胸腔镜局限性肺切除术包括电视胸腔镜肺楔形切除术和肺段切除术。与开胸手术相比，电视胸腔镜手术无论是手术时间、术中出血，还是术后漏气、胸腔引流及术后疼痛、住院天数都显示出了明显的优越性，胸腔镜手术可显著减少肩关节活动障碍，术后肺功能指标、短期及长期生活质量均较好。局限性肺切除术虽然有增加局部复发的可能性，但该术式可更多保留正常肺组织，有利于术后肺功能的保留和恢复；另一方面施行肺楔形切除或肺段切除也使该侧肺容积得以减少，一定程度上起到了肺减容术的作用。因此，与肺叶切除术相比，局限性肺切除术围手术期并发症和死亡率较低。文献报道对于高龄而无法耐受肺叶切除术的患者，局限性肺切除术可获得与常规肺叶切除术相近的5年生存率。因此，电视胸腔镜局限性肺切除术可能是老年早期肺癌患者最理想的治疗方法。

严格把握手术适应证是获得手术根治的关键。术前胸部CT显示无胸膜增厚征象、肿瘤位于周边部、且无肺门及纵隔淋巴结肿大是手术的基本要求。肿瘤最大径在1～3cm最适宜，大于3cm的肿瘤不易保证能够切净可能存在的局部转移灶。肺功能低下者应行血气分析， PaO2、PaCO2要求在正常范围之内，吸纯氧10分钟后PaO2200mmHg可考虑手术。术前准备要充分，对于合并症术前需要给予2周左右的相应治疗，并配合呼吸物理学疗法，为手术创造必要的条件。手术过程完善是保证手术安全和减少术后并发症的关键。首先麻醉平稳诱导，临床剂量的异丙酚对HPV无明显抑制作用，是单肺通气麻醉时较为理想的药物，单肺通气应采用PCV模式，该模式可有效的预防肺不张和肺炎，尽可能的避免V/Q失调，并可降低限制气道峰压。由于肿瘤较小，术中往往需要手指进行触摸，第二操作切口的选择也至关重要，它可有效的缩短手术时间。肺楔形切除时应行宽边并尽可能的沿肺的形态走向切除，以防可能存在的局部转移灶残留，尽可能的起到肺减容的作用。肺断面较大时应用止血纱布覆盖或纤维蛋白胶喷洒创面，以防肺出血和漏气。