类风湿关节炎如何治疗？

脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，而且有着较高的发病率。全球脊髓损伤的年发生率约为15―40例/百万。随着我国交通和工业经济的发展，脊髓损伤患者明显增加。脊髓损伤除了造成躯体瘫痪外，还会导致其他神经系统功能障碍，其中神经源性膀胱就是最为常见的并发症之一，发生于绝大多数脊髓损伤患者。

在一项美国标准脊髓损伤系统的研究中，伤后1年81％的患者报告有一定程度的膀胱功能受损。根据受伤节段的不同，膀胱和括约肌功能障碍的类型各不相同，并且产生一系列泌尿系统并发症。而且神经源性膀胱所致的肾功能损害是脊髓损伤患者主要的死亡原因。针对我国1976 年唐山地震脊髓损伤患者的一项研究发现，地震15年后脊髓损伤神经源性膀胱导致肾功能衰竭死亡高达49％。

在确诊类风湿关节炎后，随机面对的便是治疗方案问题，对此，患者们的一系列问题也接踵而来，比如：“我在网上看到很多关节变形的图片，是不是即使接受治疗我也会变成那个样子?”“医生让我吃的药里面有激素，传言激素的副作用特别多，我不想吃!”“听说生物制剂效果很好，是否生物制剂治疗就不用吃药了?是不是生物制剂可以根治这个病，保证不复发?”

“这些治疗要坚持多久能好?是不是关节不痛了就能停药?”“我在网上看到很多广告说可以根治类风湿关节炎，你们医院有没有这种药?”鉴于这些问题，我们对类风湿关节炎的治疗及效果予以简单介绍：

1、类风湿关节炎的致残率近年已明显降低。患者们在网上看到的关节畸形甚至致残的图片多是治疗较晚或者未经过规范化治疗的案例。近些年来，随着人们健康意识的增强和风湿病规范化治疗的推广，类风湿关节炎的治疗效果已显著提高。在严格遵循医生治疗方案的众多人群中，相当多的患者无论活动还是外观都和健康者没有差别。

2、类风湿关节炎是个需要长期治疗的慢性病，切勿自行停药或者自行减量。对于多数病例，医生制定的往往是药物治疗的方案。如激素或非甾体类抗炎药配合慢作用的抗风湿药(如甲氨蝶呤、来氟米特等等)，有时也会加用一些植物制剂(如雷公藤)，具体的用药方案要根据个体情况来调整。药物治疗在风湿病领域的治疗史上已有几十年的历史，治疗经验已相对成熟。虽然治疗类风湿关节炎的药物或多或少都有些副作用，如肝肾功能损伤、白细胞、血小板的降低、高血压、高血糖等等，但风湿专科医生在整个治疗过程中都会考虑到这些情况的发生，随时针对患者复诊时的血液检查结果，对用药情况作出相应调整。所以，只要患者坚持正规治疗定期复查，大可不必有太大的心理负担，也不用过分恐慌使用激素。

3、生物制剂是治疗类风湿关节炎的“新武器”，但不是“万能武器”。生物制剂是近十多年来风湿免疫领域最大的进展之一，主要是针对风湿病发病的某些关键环节进行靶向治疗。它控制疾病进展的速度更快，效果也较显著，但同时也有相应的副作用，如感染、注射部位局部反映、过敏反应等。目前在类风湿治疗中，使用较多的有类克、修美乐、益赛普、恩利、雅美罗等等，在生物制剂使用的基础上加用甲氨蝶呤或来氟米特等慢作用抗风湿药，效果更佳。需要注意的一点是，生物制剂并不能根治类风湿关节炎，在病情稳定后，仍需要药物的维持治疗。

4、目前为止，不存在类风湿关节炎的根治治疗。网络上或者民间流传着很多类风湿治疗的偏方，声称可以根治该病。事实上，至今世界最前沿的研究也未研制出从根本上终结此病的治疗方法，换句话说，类风湿关节炎目前仍是不可根治的疾病。所以，在此也建议患者们能及早就诊正规医院，以免为寻求所谓的“神药”耽误了病情。所以，脊髓损伤神经源性膀胱不仅导致患者生存质量严重下降，还会直接影响患者生命，应当引起我们的高度重视。

针对脊髓损伤后的康复治疗，国内对神经源性膀胱的还缺乏足够的重视。把治疗重点放在躯体运动功能的恢复并无错误，但是对神经源膀胱也应给予同样的关注甚至更为重视，其原因正如上述。

除了把脊髓损伤神经源性膀胱的治疗放在重要位置外，康复医学界的同仁还要注意有关治疗的原则及其新观点、新技术。其中一个重要的原则就是确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内，一般认为膀胱内压的安全范围(尤其是储尿期)是不超过40cm 水柱。这是为了保证在储尿及排尿时尿液不向上尿路返流，上尿路的返流是导致脊髓损伤患者肾损、肾功能衰竭的重要原因之一。怎样知道储尿期和排尿期膀胱内压是多少呢?就需要引入尿流动力学检查的概念，尿动力学检查系统可以为我们提供膀胱内压、尿流率、膀胱容量、括约肌状况，以及排尿期膀胱的影像学资料等数据，是目前准确评定神经源性膀胱及为患者制定最佳膀胱管理方案的金标准的检查方法。

在神经源性膀胱尿潴留的康复治疗过程中，我们要注意不能只是把重点放在帮助患者排尿，更为重要的是要看排尿及储尿是不是安全的，对上尿路有没有威胁，有没有上尿路返流，否则虽然患者尿排出来了，但生命却受到了威胁。所以我们在康复治疗中常用的腹部按压排尿、屏气排尿包括扳机点排尿都可能要画一个问号，这些方法在某个患者具体行不行、是否安全就要看其膀胱内压是否在安全范围，是否有尿液返流。金标准的检查就是影像尿流动力学检查，如果没有怎么办呢?可以使用简易尿流动力学检查及训练系统，这个系统只需导尿管、输液管及标尺等几个简单的设备，自己就可以制作开展。在我们的临床实践中证实这是简便实用的，Spinal Cord 杂志主编Wyndaele 教授也很推崇在条件有限的地方使用这种简便方法。另外，定期B 超检查膀胱及上尿路状况也可以早期发现上尿路返流情况，如果患者使用腹部按压排尿、屏气排尿或扳机点排尿后上尿路扩张就说明有上尿路返流，应该立即放弃这种方法排尿。

还有一个较新的概念是有关脊髓损伤早期保留导尿的问题。国内目前大多数医院仍然按照教科书的做法定时夹闭与开放尿管，主要原因是为了保留膀胱感觉刺激及防止膀胱萎缩。但是现在的新概念是开放尿管不予夹闭，其理由是脊髓损伤早期短期保留导尿开放尿管不会导致膀胱萎缩，如果夹闭导尿管就存在膀胱储尿期尿液返流的危险。

虽然现在针对脊髓损伤神经源性膀胱的治疗方法多种多样，但是公认的首选方法还是间断清洁导尿。这在康复医学界已基本形成共识，但是在其他相关学科，比如骨科，这个概念还需要推广。