复杂性眼外伤行“大贯穿术”治愈

患者XX，女性，28岁，8个月前在为其一岁的孩子做衣服时被剪刀扎伤右眼，在当地医院急诊行角膜裂伤缝合并白内障摘除，术后视力仅为眼前手动，矫正视力不提高，其他情况不详。7个月前再次在当地医院行右眼前玻璃体切除，术后视力无明显改善，瞳孔区开始变白。来诊前2个月开始出现眼胀头疼，当地医院诊断为“右眼继发性青光眼”，使用多种降眼压药物，效果差，眼压不能控制。经过一段时间的治疗，当地医生颇感棘手，建议患者放弃治疗，行眼球摘除植入义眼台。但患者为年轻女性，不愿意接受这样的治疗方案，并且坚信自己的眼睛有望治好。恰好其丈夫同事的一位亲属，曾在我院治疗眼外伤，且视力恢复地很好，因而满怀希望到我院就诊。工作室眼科王洪格

查体：右眼视力HM/ 眼前，眼压29 mmHg，右眼球结膜混合性充血，角膜弥漫性水肿增厚，呈灰白色，透明度极差，上方可见新生血管长入，颞下方角膜透明，虹膜面颞下方片状出血，瞳孔及后部情况均看不清。B超：无晶体眼，玻璃体混浊。UBM：角膜增厚，房角关闭，除颞下方3个钟点范围，其余房角处均见机化膜，与房角粘连，上方11-2点范围前部PVR。左眼视力－3.75 DC＝1.0，眼压20mmHg，未见其他异常。入院诊断：右眼①角膜内皮功能失代偿②继发性青光眼③无晶体眼④角巩膜裂伤缝合术后⑤前玻璃体切除术后⑥APVR ⑦陈旧性眼球穿通伤。左眼 近视 。病人提出了就诊的两个目的，即最大限度地恢复视功能，保留眼球不影响自己的美观。我面对着这位年轻的妈妈，看着她那极度渴望的眼神，还有怀中那可爱的小宝宝，同情之心与眼科医生的责任感油然而生，一定要尽力帮助她恢复视功能。但随之而来的是巨大的压力，我的心中也没有确切的把握，继发性青光眼是否已对视神经造成了严重的危害？黄斑功能如何？手术后视力能恢复到多少？万一手术效果不好，患者在经济和精神上都要遭受巨大的痛苦，以后在心理上始终会有挥之不去的阴影。但此时，治病救人的责任感和使命感促使我去思考如何才能给这位患者恢复最佳视力。此病人关键的问题是角膜内皮功能失代偿，前部PVR和继发性青光眼，由于玻璃体和视网膜未见明显异常，根据以往的临床经验，如果能将角膜和眼压问题解决，同时处理前部PVR防止网脱发生，病人应该获得一定的视力。如何去解决这些问题哪？通过UBM可知房角已关闭，失去了引流功能，如单纯行角膜移植联合前房机化膜切除，那么眼压得不到解决，最终角膜移植也会失败。至于继发性青光眼药物已失去作用，常规的小梁切除术难以奏效，破坏性手术又往往引起眼球萎缩，此时的情况青光眼阀植入应是一个最好的选择。另外，患者很年轻，玻璃体未完全清除合并前部PVR，极易出现玻璃体增殖的加重或再次出现PVR，术中必须尽量清除玻璃体。玻切后将导管置于玻腔内，有利于预防阀门的导管接触角膜内皮，保护角膜植片。考虑到青光眼阀植入很容易形成包裹性囊肿，为了预防其形成，决定术中联合应用丝裂霉素和维甲酸药物缓释系统。鉴于以上的分析，最终将术式定为右眼PKP＋玻璃体切除＋ 青光眼阀植入（Ahmed）＋RA-DDS植入。术中以8.25mm直径环钻钻除受体中央混浊的角膜，缝置8.25 mm临时人工角膜形成前房。切除覆盖于虹膜表面的白色极化膜，发现虹膜萎缩，上方10-2点范围虹膜缺如，巩膜外顶压检查发现11－2点范围玻璃体基底部锯齿缘前白色机化膜形成，覆盖睫状体扁平部，基底部其余部分和视网膜未见异常。分离粘连的房角，在进口曲安奈德染色的帮助下尽力切除全部玻璃体。12针间断缝线将8.5mm直径的供体角膜固定对合于植床上。将固定Ahmed阀的巩膜壁处以浸泡有0.4mg/ml丝裂霉素的棉片放置3分钟后，50ml生理盐水冲洗。青光眼阀体部缝置于颞上象限赤道部，导管于约10点位角膜缘后4mm植入玻腔内，断端位于瞳孔中央。1mgM粒的RA-DDS两粒分置于阀体两侧，复位球结膜间断缝合固定。

术后第一天，患者无特殊不适，眼科检查：右眼视力HM/10CM ，眼压指试在正常范围内， 角膜植片轻度水肿增厚，可见后弹力层皱褶，角膜缝线在位。前房深度可，房闪（＋＋），细胞（＋＋），虹膜萎缩，瞳孔不圆。玻腔内瞳孔中央可见青光眼阀导管断端，眼底朦胧，网膜在位。后患者病情逐步好转，两周后出院。出院时眼科检查情况：右眼视力0.1，眼压16mmHg， 球结膜充血，颞上象限球结膜下可见青光眼阀及导管，角膜植片透明度好，缝线在位整齐，无松动，房闪及细胞（＋）眼底清晰未见异常。左眼同前。术后给予0.5%环孢霉素眼水及0.02％氟美童眼水每日四次，长期应用，3个月内多次复诊，角膜植片透明，视力0.12 眼压一直在14-18mmHg 范围，其他情况无异常。

术后5个月，患者右眼开始感觉眼胀，逐步加重。当地医院给予0.5%噻吗心安、 阿法根、派立明等药物控制差。查体：右眼视力 0.12，矫正 0.7（＋12.00DSM－2.50DC×115°） 眼压 32mHg， 颞上方球结膜血管充盈，局部膨隆，阀体周围边界清晰。角膜植片透明，缝线无松动。虹膜萎缩，11至5点位缺失，瞳孔直径6mm，光反射（－）。晶体缺如，玻腔内液体清澈，颞上方青光眼阀导管通畅。眼底检查网膜正常。角膜内皮计数 1273个/mm2。左眼未见异常。从查体看，病人眼压高，结合青光眼阀体周围结膜情况综合判断，包裹性囊肿已形成，使青光眼阀失去了引流功能。要解决目前的眼压问题，首先要去除包裹性囊肿，另外，患者矫正视力比较好，可以考虑联合人工晶体悬吊，在解决眼压的同时，提高病人的视力。经测算，预计植入人工晶体的度数为＋16.0D ，因而决定再次手术。术前同病人谈话要再次植入RA－DDS，病人因为第一次未能防止包裹形成而拒绝。遂在局麻下行右眼青光眼阀包裹性囊肿切除＋房角分离＋人工晶体悬吊术，术中发现青光眼阀阀体周围被增生组织所包绕，房水不能向外引流，切开包裹组织，有较多的透明液体自阀体周围流出，眼压随之下降，进一步证明了术前的诊断。人工晶体悬吊采用上方以12点为中心，7mm长角巩膜缘后切口植入CZ70BD悬吊晶体，3点、9点水平位缝线固定晶体的两个襻，手术顺利。术后反应轻，恢复好。10天后出院查体：右眼视力0.5， 小孔 1.0 ，眼压18mmHg， 青光眼阀在位，其上结膜充血，边界模糊，角膜植片透明，人工晶体位置正，眼底无异常。

出院一个月后右眼眼压开始不稳定，时高时低，当地观察眼压介于8―38mmHg之间，逐渐稳定于高眼压状态，复诊发现青光眼阀体处球结膜隆起明显，血管充盈，诊断包裹形成，试行包裹穿刺，可抽出透明液体，随之眼压下降，反复三次。显然解决包裹形成成为目前的关键问题，尽管第一次RA-DDS植入没有阻止包裹性囊肿的形成，但根据以往经验RA-DDS植入仍然有成功的希望。否则，除此之外无其他更好的方法可以预防。经与病人认真仔细交谈，言明再次植入的必要性，最终患者同意植入RA-DDS。第二次手术三个月后，以右眼“包裹性囊肿形成”再次入院，行青光眼阀探查＋包裹性囊肿切除＋RA-DDS植入（2粒，1mgM粒），术中发现，阀体再次被增生组织包裹，冲洗检查青光眼阀及导管均通畅，切除包裹性囊肿，后将两粒RA-DDS分置阀体两侧。术后眼压控制好，术后第4天后出院。查体：右眼视力0.6， 眼压 14mmHg， 角膜、人工晶体及眼底均正常。

最后一次手术到目前6个月，出院后多次复诊，右眼视力0.6， 眼压 12―16mmHg之间，角膜植片缝线已拆除，角膜及人工晶体情况好，余无异常。患者已恢复了正常的生活和工作，一家人过着快乐幸福的生活。

回顾这位患者全部的治疗过程，有如下几点体会：①不要轻言放弃。患者在当地医院眼压不能控制的情况下，曾被建议眼摘。如果将视力可恢复到0.6的眼睛做了摘除，这是何等严重的医疗事故。很多让患者甚至医生绝望的情况，经过努力，往往会有意想不到的结果。尤其是一些基层医院，由于客观条件和医疗水平的限制，对某些疾病的诊断和治疗上都有很多的困难。不要过早的给病人做一些不可挽回的手术，尽量为病人以后的治疗创造一个好的条件，无把握的病人应及时转到上级医院诊治，以免延误病情，给病人造成终生的痛苦，给社会增加不必要的负担。②青光眼阀为我们治疗一些难治性青光眼提供了一个很好的方法。但是，在RA―DDS给药系统出现前，包裹性囊肿形成的几率很高。尽管我们有一些方法，如手术中巩膜壁应用丝裂霉素、注意尽量少用器械钳夹阀体避免损伤其表面等，但因包裹形成而导致手术失败时常出现，往往使医生感觉很头疼。如何有效地避免或防止包裹形成，仍然是我们面对的一大难题。我院在对维甲酸缓释系统预防包裹性囊肿的形成方面已经做了很多的研究工作，并将之应用于临床，取得了一定的效果，大幅度减少了包裹性囊肿的形成。今后，我们会继续这方面工作，将之不断发展完善，造福于病人。③将前、后节的手术有机地结合将使病人最大受益。很多的眼外伤往往涉及到多个专业，如整形、角膜病、白内障、青光眼、眼底病等多个专业，对病人的处理需要综合考虑，才能获得一个最佳的治疗方案，取得最佳治疗效果。我本人以往在白内障、青光眼 、角膜病等这几个专业都受过专业训练，在理论和手术操作上都有扎实的基础。现在专做眼底病医生，但前面几个专业的知识和技能训练至今使我在复杂病例的诊断和治疗上经常受益，在综合考虑的基础上，做出最佳的诊治发方案。许多病人前、后节手术全由我一人完成，即节省了医患双方的时间，又避免了求助于其他医生的不便，或每个专业的医生只考虑自己专业问题而缺乏整体观的缺点。④医生认为正确的治疗方案，对病人无潜在或明确的危险，应极力征得病人的理解和支持，取得积极的配合，以便获得最好的治疗效果，这是医治所有疾病的基础。此患者如果不是医生多次与之沟通，说服她再次接受RA-DDS植入，极有可能再次包裹形成，导致手术失败，使患者身心两方面遭受巨大痛苦。