中西医结合三镜联合微创治疗胆石病

国内不少著名的胆道外科学者都曾经提到,我国人口众多,胆石病发病率又如此之高,仅依赖手术并不能解决所有问题,尤其是西方国家的胆道疾病很少有像我国这样以肝胆管结石居多。所以,应该借鉴西方现代医学手段发展具有中国特色的以胆石病为主的胆道外科。我国的中医具有悠久的防病治病历史,中医药在几千年尤其是近半个多世纪中,在治疗胆道疾病的临床实践和科学研究方面已经显示出自己独特的优势和作用。因此,中西医结合应该成为胆石病防治的发展方向。

1、西医治疗胆石病的现状

胆囊结石目前西医治疗主要是胆囊切除术。随着内镜技术的发展，人们追求手术损伤的最小化和治疗效果的最佳化，对胆囊结石的治疗，从传统的开腹手术到小切口胆囊取石，到腹腔镜胆囊切除，到内镜保胆取石。不但体现对疾病认识的变化，也体现手术治疗越来越人性化。

虽然，保存器官功能是微创手术的最高境界，但是，对保胆手术，人们仍存在疑虑，主要担心其复发。但随着内镜保胆技术的熟练及经验的丰富，保胆取石的复发率会降低，该术式由于保存了有功能的胆囊，不管在生理还是心理上，都将是理想的选择。

黄志强教授提出的“解除梗阻、通畅引流、取尽结石、去除病灶”以及“留有后路”一直以来是治疗肝胆管结石病的经典原则。迄今为止,手术治疗是临床上针对肝胆管结石病采用最多的治疗手段。特别是随着肝脏外科手术的临床经验积累以及对肝脏外科解剖学、病理解剖学和病理生理学的深入研究,许多过去认为的手术禁区已被突破,手术治疗肝胆管结石病目前已经达到一个较高的水平。结合运用各种先进的诊断手段、合理运用胆肠吻合技术、积极选择和实施规则性肝叶(段) 切除术,可以使局限的肝内胆管结石得到根治性治疗。

近十多年来,内镜和微创治疗技术的发展和应用,极大地增强了对肝胆管结石病的治疗能力,随之也带动了临床疗效的进一步提高。内镜技术经皮经肝胆管、经皮经腹以及经口这三条途径的有机结合,充分利用了胆道镜、腹腔镜和十二指肠镜的各自治疗特点,构成了以内镜技术为主的胆道疾病微创外科治疗体系。实践也证明,胆道的解剖学结构适合开展微创治疗技术。

然而,由于胆石病尤其肝胆管结石病复杂多发等诸多原因,特别是结石波及两侧肝内胆管、主要病灶切除后残余慢性炎变的肝胆管极易复发结石等,相当一部分病例难以彻底治愈。针对这些问题,显然仅凭手术、微创和介入治疗技术的改进尚难以根本解决,药物治疗应该是解决这一系列问题的重要途径。中医中药在这方面应会有所作为,在手术为主的治疗基础上如何合理运用中医中药,值得研究和探讨[2]。

2、中医治疗胆石病的现状

中医学认为胆石病以及由此引起的急性胆道感染属于“胁痛”、“黄疸”等疾病范畴,针对该病的中医辨证特点,自古以来就有许多著名的经典处方,如大柴胡汤、小柴胡汤、茵陈蒿汤等。近半个世纪以来,我国的中西医结合医务工作者在总结前人经验的基础上,不断摸索和研究,对经典处方做了大量的拆方、化裁、重组的研究,并从实验和临床两方面作论证分析,取得了许多成绩,从基础研究到临床实践证明了中药治疗该病的科学性和有效性。迄今中医治疗该病的主要手段是中药的应用。

同样,根据中医气血原理和经络原理对该病采用的针灸治疗,也是传承几千年来的经验并在探究中不断发展而来的。临床实践和实验研究也证明,针灸治疗在缓解平滑肌痉挛、调节神经和内分泌功能、协调免疫功能等方面具有较好的作用。随着现代科技的发展,近二十年里不少学者在经络针灸原理基础上,利用高新科技创新和开发了系列的物理治疗设备和方法,使这一经典治疗方法的实施更科学、可控、有效。

中医治疗胆石病一直以来很注重“排石”,相对于胆囊结石而言肝胆管结石更适合排石疗法。在经历了几十年的排石治疗实践后,临床上发现单一中药(或中药复方) 或针灸治疗排石效果相对较差,而适应证的选择不当更是影响疗效的因素。据此,在中医和西医同道的共同努力下,“总攻排石疗法”应运而生。

在科学地综合利用中西药物和物理治疗手段、严格掌握治疗适应证的前提下,肝胆管结石的总攻排石治疗效果较过去有了较大的提高。“总攻排石疗法”是迄今为止中医为主、中西医结合非手术治疗肝胆管结石的主要综合措施。但是排石过程中，有的病人非常痛苦，且有并发急性胆管炎的可能，有一定的风险。

与现代西医治疗措施相比,目前中医药治疗胆石病尤其肝胆管结石的确还比较原始或者说还处于初级阶段。但是,中医药在临床实践中的综合调理和系统性的协调潜能已经逐步得到认可。

近期研究已经揭示诸如通下清热、活血化瘀、疏肝利胆等中医疗法在控制感染(包括调节全身炎症反应、保护黏膜屏障、免疫调节等) 、保护肝细胞以及促进胆汁分泌形成肝胆管内冲洗作用、改变肝内微环境、阻抑纤维形成、逆转成石趋势、预防结石形成等方面都具有相当的作用,这应视作中医药的优势和潜能,需要我们在临床和基础研究中不断实践和探索。

3、中医药与西医微创技术结合在胆石病治疗中的应用

中西医两种方法治疗的特点。打个比方，一块木头(肝)发霉(结石)了，我们会怎样处理呐?一是将霉菌去掉(取石)或将已经部分腐烂的木头去掉(肝部分切除);二是将木头从阴暗、潮湿的环境转移到一个干燥的环境中，霉菌(结石)会自然消失。西医目前治胆石就像方法一，中医治胆石就像方法二。

显然，两种方法结合效果最好。中医与西医在胆石病的治疗上各有自己的优势。在取石、碎石方面西医有优势(治标)，而在溶石、排石及防治结石复发(治本)方面中医有优势，将两者的优势有效地结合(标本兼治)在一起，会大大地提高结石的治愈率。

综上所述，在胆石病的治疗上应该将中医药的优势与西医的优势合理的结合，发挥各自的优势，取长补短,依此提高胆石病的治愈率。因此必须注重以下几个结合:

①整体与局部的结合。应认识到胆石病是全身疾病的一种局部表现，把握好全身状况的调整与肝胆病变的局部处理,正确实施辨证论治。

②辨证与辨病的结合。遵从中医和西医各自不同的诊治规律和特点, 充分发挥各自的优势,取长补短。

③手术与非手术的结合。取石、碎石、溶石、排石四法合理结合，以最小的创伤来治愈疾病。

④治疗与预防的结合。胆石病尤其是肝内胆管结石的高复发特点,限于目前西医药在防治结石作用方面的不足,应利用中医中药的整体平衡协调特点,探索从源头上阻止结石再生和疾病复发。

在中药的应用上，我们会根据病人不同的病情、不同的体质选择不同的方剂和剂量(辨证论治)，做到真正的个体化治疗，坚决杜绝千人一方、万人一药现象的出现。在此，我们提出根据病人元气盈亏状况以及当时的病情，选择不同的方剂：静止期的胆石病人我们不建议被动排石，因为它不是顺人体趋势而为，这个时期应该恢复元气兼顾溶石为主，突出一个“溶”字，可以服用胆石1号(药物及剂量根据病人情况加减);当病人元气恢复后，会出现主动排石。

即我们临床上见到的胆石病发作，这个时候我们应该顺势以攻之，帮助元气排石，突出一个“排”字，可以服用胆石2号(如果排石困难则行手术治疗);当结石排出或取出后，我们应该继续恢复元气水平并调整身体的失衡状态来预防胆石的复发，以养为主，突出一个“养”字，可以服用胆石3号;总之要根据病人的元气状况和病情顺势而为之。此外要说明一点，处于静止期或排石期的胆石，我们如果通过微创手术的方式取出胆石，会大大减少胆石对我们身体元气的消耗，这对我们恢复身体的整体健康水平是非常有益的。对于胆囊结石胆囊已经萎缩的、胆囊已无功能的应首选腹腔镜下胆囊切除术。

基于以上几点，我们提出中西医结合微创治疗胆石病阶梯性方案，归纳为5个字：溶、排、取、碎、防，具体方案如下：

此方案还需在实践中不断完善与发展。