普通外科疾病诊疗规范有哪些--腹壁

腹腔与腹壁疾病

腹部损伤

【 病史采集 】

1、详细了解受伤原因、程度、部位、时间及伤后病情变化；

2、注意神志、腹痛部位、性质及有无胃肠道症状或休克等表现。

【 体格检查 】

1、全面仔细全身检查，了解有无多发伤存在；

2、有无面色苍白、四肢末梢变凉、脉率加快、血压不稳或下降甚至测不到；腹部外形变化、腹式呼吸是否存在，腹部压痛、肌紧张、反跳痛的程度与范围，有无移动性浊音，肝浊音界和肠鸣音变化。

【 辅助检查 】

1、实验室检查血常规、血型、出凝血时间及红细胞压积、电解质、肾功、尿常规、血、尿淀粉酶等；

2、器械检查：胸、腹部平片，必要时可行腹部B超或CT检查；

3、诊断性腹腔穿剌或腹腔灌洗术。

【 诊断与鉴别诊断 】

根据病史、体征及辅助检查结果诊断腹部损伤一般不难，但要判断有无腹腔内脏损伤、具体哪个或哪些脏器损伤则不易，有时需要剖腹探查才能明确诊断；

1、闭合伤关键在于判断有无内脏伤，有下列情况之一者应考虑有腹腔内脏损伤：

（1）早期出现休克征象；

（2）持续性腹部剧痛伴恶心、呕吐；

（3）有明显腹膜剌激征；

（4）有气腹表现；

（5）腹部有移动性浊音；

（6）便血、呕血或血尿；

（7）直肠指检前壁有压痛或波动感，或指套染血；

（8）腹腔穿剌或灌洗有阳性发现；

（9）观察期间病情加重，体征更明显者。

2、开放伤关键在于判断是否穿入腹腔和有无内脏损伤：

（1）上述提示有腹腔内脏损伤的情况同样适用于穿透伤；

（2）判断剌伤是否进入腹腔的方法有：

1）探子或探针探查；

2）伤道置管碘剂造影；

【 治疗原则 】

1、非手术治疗：

（1）首先处理危及生命的损伤，维持有效的呼吸循环；

（2）建立通畅的静脉通道，尽快输液、输血，维持有效血容量和酸碱平衡；

（3）严密观察神志、呼吸、尿量及腹部情况变化，加强心电、血压、脉搏的监护，必要时置中心静脉压管；

（4）未确诊前禁用镇痛药物；

（5）未排除腹腔内脏器损伤者应禁食；

（6）早期给予广谱抗生素，开放伤应及早注射TAT；

（7）已明确诊断或高度怀疑腹内脏器损伤者应积极做好紧急术前准备，力争早期手术。

2、手术治疗：

（1）手术适应证：出现以下情况时应及时剖腹探查：

1）腹痛和腹膜剌激征有进行性加重或范围扩大；

2）肠鸣音减弱、消失或腹胀明显；

3）全身情况恶化，口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞数上升；

4）膈下有游离气体表现；

5）红细胞计数进行性下降；

6）血压不稳甚至下降；

7）腹腔穿剌吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；

8）胃肠出血；

9）积极抢救休克而情况不见好转或继续恶化。

（2）术式选择：

1）脾破裂：脾切除术为基本手术方法；保脾手术：包括脾修补、部分切除和脾移植，尤其适合于儿童患者；

2）肝破裂：肝修补术适于轻度肝破裂；肝动脉结扎术适于局部无法缝扎止血者；肝切除术适于重度肝破裂；

3）胰腺损伤：缝合引流术适用于胰腺撕裂伤；胰尾切除术适用于体尾部断裂者；远侧断端胰腺空肠Y式吻合及近端缝合术适用于胰腺头部断裂伤；胰头十二指肠切除术只适用于胰头合并十二指肠严重损伤时，不得不作此术；

4）十二指肠损伤：单纯修补术适用于裂口不大，边缘整齐，血运良好，无张力者；带蒂肠片修补术适用于裂口较大不能直接缝合者；损伤肠段切除吻合术适用于十二指肠第三、四段严重损伤时；十二指肠憩室化适用于十二指肠第一、二段严重损伤或同时伴有胰腺损伤者；胰头十二指肠切除术只宜用于十二指肠第二段严重碎裂殃及胰头，无法修复者；

5）胃穿孔：胃修补术适用于损伤不重的裂口止血后直接或修整后缝合；胃部分切除术适用于广泛损伤者；

6）小肠穿孔：单纯修补术适用于一般用间断横向缝合；肠切除吻合术适用于裂口较大或边缘部肠壁组织挫伤严重，小段肠管多处破裂，肠管部分或完全断裂，肠系膜损伤影响肠壁血运；

7）结肠穿孔：一期修补或切除吻合术适用于裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的右半结肠破裂；肠造口术适用于污染严重的左半结肠损伤；

8）直肠损伤：直肠缝合修补和乙状结肠双筒造口及直肠周围间隙引流术；

9）腹膜后血肿探查、清除血肿，结扎或修补破损血管，处理受伤脏器，但小血肿、无扩展的血肿，可不必处理。

【 疗效标准 】

1、治愈：症状消失，伤口愈合，功能恢复正常；

2、好转：症状改善，部分功能恢复正常；

3、未愈：未治疗或治疗无效。

【 出院标准 】

达到治愈或好转疗效者。

腹部肿块

【 病史采集 】

1、询问肿块出现的时间及生长速度；

2、有无伴腹痛、发热、黄疸、便血或血尿等；

3、全身情况变化，有无消瘦、贫血等。

【 体格检查 】

1、全身检查：注意有无锁骨上等处表浅淋巴结肿大；

2、专科情况：肿块部位、数目、大小、形状、质地、边界、活动度及局部有无压痛；直肠指检。

【 辅助检查 】

1、普外科术前常规检查，疑有肝癌应查AFP；

2、器械检查：根据具体病情行腹部平片、B超、CT或MRI检查，胃镜加活检、钡餐或钡灌肠、静脉肾盂造影等；

3、穿剌检查：有助囊性肿块性质的判断。

【 诊 断 】

根据病史、体征及辅助检查，大多数腹部肿块的性质能明确，少数需要剖腹探查和病理检查后才能确诊。

【 鉴别诊断 】

常见的腹部肿块有如下几种：

1、炎性肿块：腹腔脓肿等；

2、外伤性肿块：腹膜后血肿；

3、巨脾；

4、肿瘤：有肝胆、胃肠、胰腺、脾脏、肾脏、卵巢及腹膜后等部位的良、恶性肿瘤；

5、囊肿：有肝胆、肾脏、胰腺、卵巢等部位的囊肿以及肾盂积水。

【 治疗原则 】

尽快明确诊断，决定治疗方案，需要手术者则应尽早手术治疗，根据具体疾病采取相应的手术方式。

【 疗效标准 】

1、治愈：临床症状、体征消失，功能恢复；

2、好转：临床症状、体征改善，部分功能恢复；

3、未愈：未治疗或治疗无效。

【 出院标准 】

达到治愈或好转疗效者。

腹腔脓肿

【 病史采集 】

1、有急性腹膜炎、腹部外伤或腹部手术史；

2、腹痛、恶心、呕吐、感染中毒症状等。

【 体格检查 】

腹部可扪及肿块，质软、固定、边界不清、局部压痛明显。

【 辅助检查 】

1、实验室检查：白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加等；

2、器械检查：腹部平片、B超或CT检查；

3、诊断性穿剌：在B超或X线指导下进行。

【 诊 断 】

凡腹膜炎或腹腔内脏器炎症经治疗好转后或腹部手术数日后出现腹痛、发热，原因不清时，应想到本病，经上述辅助检查可做出诊断。

【 鉴别诊断 】

1、腹腔脓肿有膈下脓肿、肠间脓肿和盆腔脓肿之分，需加以鉴别；

2、膈下脓肿需与脓胸、肝脓肿鉴别，盆腔脓肿需与盆腔炎性包块鉴别。

【 治疗原则 】

1、非手术治疗：

（1）体位：取半卧位；

（2）禁食、胃肠减压；

（3）抗生素：应根据致病菌选用足量抗生素；

（4）镇定、止痛和吸氧；

（5）维持水、电解质及酸碱平衡；

（6）补充热量和营养，纠正贫血等；

（7）穿剌抽脓：可在B超下进行，抽后腔内注入抗生素。

2、手术治疗：

（1）适应证：非手术治疗无效、中毒症状重、体积较大的腹腔脓肿；

（2）术式选择：脓肿切开引流术，根据脓肿的部位选择适当切口和途径。

【 疗效标准 】

1、治愈：临床症状、体征消失；

2、好转：体温基本正常，症状改善；

3、未愈：未治疗或治疗无效。

【 出院标准 】

达到治愈或好转疗效者。