类风湿关节炎的诊治

类风湿关节炎的临床表现特征为侵犯多个关节，发病常为双侧、对称和多关节。晨僵是类风湿关节炎的典型表现。患者清晨醒后出现关节部位的发紧和发僵感，可持续 1 小时甚至整天，在活动关节后，晨僵可逐渐减轻。本病可侵犯任何关节，以手足小关节起病，而腕、肘、膝、踝及其它关节亦可受累。肘关节、肩关节、膝关节、髋关节等全身关节受累时，可出现关节肿胀、疼痛、活动受限、挛缩畸形，严重影响患者的生活工作。

类风湿关节炎的治疗分为内科治疗与外科治疗两类。

内科治疗包括药物治疗、饮食治疗、物理治疗、教育和休息。系统的药物治疗是治疗类风湿的根本。经典的药物包括非甾体类抗炎药，慢作用抗风湿药，糖皮质激素和生物制剂。目前关于药物使用的总体策略包括几种不同的模式，供临床医师根据病人的实际情况进行选择。

外科治疗包括

1、滑膜切除术：类风湿关节炎的病理基础是滑膜炎，故病变早期多伴有关节的滑膜炎症和肥厚，尤其是膝关节，此时没有或只有轻度的软骨及骨的改变和破坏。 如果系统的内科保守治疗半年，滑膜炎未得到有效控制时，为保护关节软骨避免受炎性滑膜的侵蚀，应及时行滑膜切除术。滑膜切除手术有三种形式：

① 开放性滑膜切除；

② 关节镜下滑膜切除；

③ 放射性药物非手术滑膜切除。目前多采用前两种方法。术中可见暗红色的滑膜增生水肿，多位于髌上囊、髁间窝和内外侧间沟，部分滑膜附着在软骨表面，去除滑膜后有时可见其下面的软骨变薄或部分剥脱。全身关节滑膜面积约为 1000 cm 2 ，膝关节是人体最大的滑膜关节，双膝关节的滑膜面积约为 500cm 2 ，约占全身滑膜面积的一半左右，膝关节炎症时，滑膜量可达 75 ％。通过手术清除大量病变的滑膜，去除类风湿因子攻击的靶组织，减少关节内致病因子释放入血循环，有利于全身病情的改善，减轻全身其他器官受累的程度。同时使抗类风湿药物更集中作用于全身其他关节，一定程度上减轻疾病发展。

2、关节矫形术：在关节炎的早期，对于那些滑膜不多的关节，以及那些骨与软骨的破坏主要不是由滑膜病变导致，而是由畸形导致的继发性关节炎，如类风湿手、足、肩、肘畸形等，可以采用关节矫形术，以改善关节功能。

3、人工关节置换术：类风湿关节炎晚期，关节出现明显内外翻和屈曲挛缩畸形，尤其是髋膝等重要的负重关节，导致患者功能严重丧失，行走不能，长期卧床甚至生活无法自理。只有通过人工关节置换，才能使患者恢复关节功能，缓解疼痛。 类风湿关节炎患者的人工关节置换同骨关节炎相比存在几大难题。

① 骨质疏松，患者由于长期卧床、服用皮质激素等原因，骨质疏松严重，术中操作要仔细小心，防止发生骨折。

② 肾上腺皮质功能危象。患者长期使用外源性皮质激素，导致自身肾上腺皮质明显萎缩，如术中术后不给予激素保护，有可能出现皮质功能危象。

③ 术后远期关节感染。据统计人工全膝关节置换术后类风湿关节炎患者的感染危险性较骨关节炎患者高 2.7 倍。故术前术后应积极预防感染，同时告知患者院外注意防治全身其他部位的感染灶。 人工关节置换术极大的提高了晚期类风湿关节炎患者的生活质量，使患者获得了重生。不过由于类风湿本身疾病并未因此治愈，所以术后患者仍需接受正规的内科系统治疗。