随着我国围产医学、产前诊断和胎儿超声影像学的不断深入，母胎医学已逐渐引起了人们的关注。目前已针对某些致命性先天畸形采取胎儿手术。对于常见的胎儿肺部畸形，本文就国内外文献有关胎儿-新生儿支气管肺隔离症的诊断与治疗进展作一回顾。
一、概述
胎儿肺脏发育是出生后是否能够存活的决定性因素之一，产前准确诊断及评估对影响胎儿肺发育的疾病非常重要。
常见的肺部先天性畸形大致可为3类：
1、是支气管肺的畸形;
2、是血管畸形;
3、是两者并存。
最常见影响胎儿肺发育的疾病有肺隔离症(Bronchopulmonary Sequestration，BPS)、先天性肺囊腺瘤(CCAM)、先天性膈疝及胸腔积液等。胎儿BPS发病率仅次于CCAM。BPS是1946年由Pryce命名的，提示一肺叶段缺乏正常的肺叶组织以及气道形迹，并且由体循环供血。BPS属于肺以及血管畸形并存混杂的病例。
二、病因以及分型
(一)病因
支气管肺隔离症又称肺隔离症(Bronchopulmonary Sequestration，BPS)，是非功能性的肺组织肿块，由异常的体循环动脉提供血供，与天然的气管支气管树没有支气管连接。BPS的发生机制目前尚不十分清楚。多数学者支持Pryce 的牵引学说：即在胚胎发育初期，在原肠及肺芽周围，有许多内脏毛细血管与背主动脉相连，当与肺组织发生脱离时，这些毛细血管就逐渐吸收消失。
这个时期大概是在胚胎4周就已经开始。由于某种原因，与背主动脉相连之内脏毛细血管吸收不完全，发生血管残留时，就成为主动脉的异常分支血管，牵引某一部分胚胎肺组织，形成肺隔离症。
肺隔离症是罕见的存在遗传因素的先天性疾病，是肺发育过程中细胞增殖和凋亡失衡的结果。α整合素细胞质信号的基因改变是CCAM以及BPS肺组织病变的重要原因。异常的细胞粘附分子和HOX蛋白调节同样是其原因之一。实验同时证实特殊细胞粘附分子对于肺组织的发育以及气道形成的重要性，这在BPS以及CCAM病例中是异常表达的。提示BPS以及CCAM病例的发病机制同细胞质整联蛋白信号机制改变有关。
(二)分型
根据血管残留牵引时期的不同，形成疾病的两种分型：叶内型、叶间型。在胚胎肺组织与原肠发生脱离时受到牵引，则形成叶内型肺隔离症;在脱离后受到牵引，则形成叶外型肺隔离症。叶间型支气管肺隔离症完全独立于正常的肺，由独立的胸膜包裹，而叶内型的支气管肺隔离症与周围正常的肺组织混合。
叶间型的支气管肺隔离症可以位于胸部、膈肌内部或膈下部。叶内型和叶内型支气管肺隔离症可以同时发生。整个肺都可以被隔离，双侧的支气管肺隔离症有报道，但是非常罕见。肺隔离症的动脉血供，来源于膈下动脉膈上动脉，静脉回流可以到肺静脉或体循环静脉。异常的血液供应可能会因为通过支气管肺隔离症实质中大量的动脉静脉分流或大量的咯血性失血或胸腔积血，导致高排性心力衰竭。
叶间型比较多在胎儿期或者新生儿期即诊断，而叶内型多于儿童期才被诊断发现。在两种类型中，叶内型大概占75％。在叶间型BPS中，静脉回流至肺静脉，而叶内型回流至奇静脉。还有就是胸腔外型，比例较少。对于叶内型肺隔离症还存在争议，其中观点是多数叶内型是在反复的肺部慢性炎症情况下才被发现诊断的。而长期反复的慢性炎症，可导致肺韧带血管继发肥大，造成继发性的肺隔离症。
越来越多的产前诊断的观察，提示叶内型肺隔离症可能是继发于慢性炎症反应。叶间型肺支气管肺隔离症在男性多好发(男女比例为3:1)，以左侧更为常见，可以与一些疾病并发，如先天性膈疝，脊椎畸形和先天性心脏病。叶间型肺隔离症可能并存其他系统畸形，包括膈疝、心血管畸形、肺发育不良、肠重复畸形。同时其肿块可能会位于膈膜下，看起来就像是神经母细胞瘤或者肾上腺出血，比较容易误诊。
三、诊断和评估
(一)产前诊断
在产前超声检查中，支气管肺隔离症呈现为边界清晰、回声致密的均一性肿块。通过彩色血流多普勒探查后发现体循环动脉，或是来自主动脉到胎儿肺部病变的动脉，是胎儿支气管肺隔离症的诊断特征。然而，如果这种多普勒特征没有被探测到，那么一种回声致密的微囊性先天性囊腺瘤样畸形和支气管肺隔离症就可能有同样的产前超声检查的改变。
超快速的胎儿磁共振成像有助于鉴别先天性囊腺瘤样畸形和支气管肺隔离症。而且，产前得出诊断的胎儿肺部肿块，显示出先天性囊腺瘤样畸形和支气管肺隔离症的临床病理学特征(混合型病变)，则提示有些肺部肿块具有共同的胚胎学基础。
BPS是在孕中期B超发现的一匀质、高回声包块。呈分叶状、不匀质回声往往有合并CCAM。对于BPS的产前诊断，在孕中期检查的准确率会高于孕晚期。在Liu YP研究统计中，11例病例中，可见7例肿块在产前是逐步缩小、退化的。
在孕晚期可见肿块缩小，B超表现为不匀质以及回声减弱，肿块边缘成分叶状。对于影像学发现胎儿异常的病例，须注意可能存在的这些情况：胎儿水肿、系统血供是否异常、肿块对纵隔的影响以及可能存在的其他器官的畸形等。
对异常的静脉回流的监测以及静脉堵塞情况的监测，是监测出现胸水以及胎儿水肿的重要途径。B超多普勒可同时发现来自体循环的异常血供，有时B超并不能准确发现这些异常血供，这就无法同微腺瘤型CCAM区别了。
随着MRI技术的发展，以及其无放射性损伤、多切面成像、广阔的视野及良好的软组织对比分辨率等优点,日益成为超声诊断的重要补充。MRI的射频波长为数米，能量 仅为10-7ev，为CT的1/1010，对胎儿较安全。MRI能提示胎儿先天性结构畸形的更多细节，MRI在诊断胎儿胸部畸形，尤其是对不典型病变，或者合并多种复杂的畸形可以弥补超声诊断的不足。
产前MRI检查可以提供立体、匀质影像，同时清楚显示血供。已有报道提出，产前MRI对肺弛豫时间的分析评价及肺容积的测量，提供更多关于正常与异常肺发育的信息，更好地预测出生后胎儿的结果。有助于产前对胎儿的全面评估以及娩出后治疗计划的制定。所以，相对于B超，产前的MRI检查更加有效。
在B超产前检查中有部分小的病变(小于60％)会完全消失。但出生后CT仍提示存在病变。所以出生后必须进行CT检查。
必须指出的是，在没有出现胎儿非免疫性水肿或者其他畸形的情况下，BPS的成活率超过90％。而且，产前出现并发症，比如胎儿水肿、胸腔积液等地几率均比CCAM低，预后较良好。
(二)出生后诊断
仅根据病史及临床表现要诊断支气管肺隔离症是比较困难的，况且本身患有该病得不一定存在明显症状。随着影像学的快速发展，BPS 的异常动脉和引流静脉已可明显显示，其诊断价值已经得到明显提高。诊断方式包括：
(1) X 线诊断：X 线胸片检查是诊断肺隔离症的最基本方法，常表现为下叶的肿块或浸润征，多位于内基底段、后基底段，其X 线特点为治疗后可缩小，但始终长期不消失，呈动态变化。
(2) B 超诊断：B 超和彩色多普勒超声在诊断本病中具有重要价值。B 超不但能够显示肺内病变内部结构特点，尚可发现异常动脉，此乃诊断本病的可靠证据。PS 的超声特点是：肺内圆形或类圆形及不规则实性肿块，其边缘清楚，形态规整，内部回声不均，常可见到大小不等的液性暗区。
病变边缘处常可见到1 支或几支粗细不等的血管样结构进入肿块内，用多普勒探测时，可探及动脉多普勒波形。B 超在胎儿时就可发现和诊断PS。对囊性肿块PS，在合并感染时做B 超检查，更易发现异常动脉。而无合并感染时，由于囊内气体的干扰，反而不利于B 超的诊断。此为B 超的局限性。
(3)CT 诊断：CT 检查现已成为肺隔离症出生后诊断的主要手段，但其对血管的检出率并不高。CT 检查最具有诊断意义的征象：病变与胸主动脉、脊柱或下肺静脉有条索状相连。随着医学影像成像技术的不断发展，尤其是多排螺旋CT 的普及和升级换代，螺旋CT 增强扫描后的血管成像，在一定程度上可替代血管造影诊断肺隔离症。
普通CT 表现随病理解剖不同而不同，肺叶内型主要表现为密度均匀肿块，呈圆形、卵圆形，少数可呈三角形或多边形，边界清晰，密度均匀者CT 值与肌肉相仿;肺叶内型与支气管相通者则表现为密度不均匀，内见囊性改变，囊内密度接近于水，边界规则清楚，囊内有时见到气体，如有伴发感染，则可见到液平，短期内可有改变。
肿块周围可见肺气肿或支气管扩张等征象。肺叶外型表现为邻近后纵隔或膈上的密度增高影，边缘清晰，密度均匀，很少发生囊性变。
(4)核磁共振(MRI)检查：能较好地显示隔离肺体循环供血动脉，并有不需造影剂的优点。MRI 与CT 相仿，肺叶内型与支气管不相通者及肺叶外型TWI 呈中低信号，TWI 呈高信号，信号均匀，边界清楚，如有伴发感染，则病变呈片状影，边界模糊;肺叶内型与支气管相通者则表现为肿块及囊变混合，其内可见到液平，有时可见低信号空气，边界清楚，不同横断、冠状、矢状位层面能清晰显示病变与纵隔及横膈关系。
由于MRI 的血管流空效应、梯度回波序列(GRE)和2D TOF、3D TOF 及电影MR 等多平面的成像能力，特别是近几年三维动态磁共振血管造影(3D DCEMRA)对血管显示这一新技术的发展，克服了常规MRA 的不足，明显提高了血管的成像质量，可多角度显示隔离肺的供血动脉的来源、数目及大小和引流静脉回流情况，并可观察隔离肺内部结构的情况。
因此MR 对供血动脉的显示更具有一定的优越性。但MR 对病变及周围因肺内含气会产生伪影，因此，MR 对病变及周围的显示不如CT。
(三)胎儿的评估
肿块过大则可能压迫食道以及静脉造成回流障碍进一步导致胎儿水肿，会造成胎儿介入治疗的必要或早产[30]。所以，肿块的体积、肿块大小变化的速度以及是否引致胎儿水肿是胎儿预后评价的重要指标。
文献报道16周至36周胎儿三维超声测量肺体积的正常值范围，了解各孕周胎儿肺的发育情况，为评估胎儿肺部肿块体积及肺发育不良提供了有价值的参考标准。胎儿发现肺部存在先天性畸形情况下，需要利用B超进行测算，并计算肿块体积以及残余肺体积。
同时，产前B超对异常的静脉回流的监测以及静脉堵塞情况的监测，是监测出现胸水以及胎儿水肿的重要途径。除此之外，残余肺的功能也是决定胎儿预后的重要因素。肺先天的发育不良是比较难以利用B超来诊断的。其起因猜测是起源于胚胎第4周时背侧弓动脉的异常血供。但可以利用纵隔移位的情况进行评估。
胎儿的胸腔占位性病变易压迫心脏，影响循环而导致胎儿水肿、胸腔或腹腔积液。Grethl总结了15年294例胸腔占位性病变及合并胎儿水肿的宫内干预经验，不合并胎儿水肿者术后存活率95％，认为虽然合并胎儿水肿的原因尚不完全清楚，但胎儿水肿的发生确与占位性病变的体积有关，故超声的定期监测胎儿非常必要。
(四)婴儿分娩的建议
产前发现胎儿BPS，如果无合并胎儿水肿，结局良好，继续妊娠是一个合理的选择 。分娩一般是在32周之后。没有一般症状的均采用常规的自然分娩方式;如果出现纵隔移位、胸腔积液、可疑呼吸道梗阻者，则建议可提前采用剖腹产。妊娠32周后出现胎儿水肿或占位性病变过大、经阴道分娩困难时应紧急行剖宫产术，并在生后急诊手术治疗。
四、治疗
(一)胎儿手术
BPS有时会合并胸腔积液或者胎儿水肿。合并胎儿水肿的结局并不理想，通常会考虑胎儿期进行干预。措施包括胎儿手术、介入消融。荷兰已成功进行首例B超介导下通过激光电凝肿瘤的血供以及胸水引流。合并有胎儿水肿是目前需要胎儿手术干预的普遍指征。同样可以通过注射无水酒精以及聚乙二醇单十二醚作为硬化剂来堵塞血供。
(二) 出生后择期手术
胎儿诊断出BPS者，即使部分产前检查后期B超提示肿块消失，出生后均需要再次检查以明确诊断，而且需要CT检查，因为X线或者B超检查均有假阴性结果。出生后有明确症状者则需要急诊手术治疗。Adzick NS指出，出生后至少应选择在1个月之后手术，因为，麻醉药的风险在婴儿4周时开始逐步降低。
对于那些出生后没有立即手术治疗的病例，需要进行长期的随访。如果出现了反复的肺部感染、出血、胃肠道症状或者心衰情况，则需考虑手术治疗。最好是不要等到有症状再手术，那样对整体肺的发育有所影响。
(1)治疗原则：肺隔离症一经确诊，考虑存在潜在的危险，如肺动脉高压引起的咯血和左向右分流导致的心功能衰竭，反复发生肺部感染且难以控制，部分患者因支气管扩张引起咯血或偶发癌变等，故一般需手术切除治疗。叶内型的肺隔离症患者常合并感染。叶外型的肺隔离症患者常合并其他先天性畸形，如不进行手术治疗，预后更差。
(2)手术目的：切除感染病灶，消除隔离肺中的左向右分流，预防病变的远期感染和癌变。
(3)手术时机：应在感染控制期，如果不曾合并感染，应尽早手术。
(4)手术方法：通常情况下，叶内型原则上作肺叶切除，叶外型作隔离肺组织切除。肺隔离症常因合并感染而发生胸腔粘连，叶内型更多见，因此分离时要多加注意，避免异常动脉的损伤。
在开胸探查时要常规探查下肺韧带，以了解异常动脉的搏动，因为大部分来自体循环的供应隔离肺的异常动脉经下肺韧带进入隔离肺。目前，本院已成功开展全胸腔镜下微创治疗隔离肺手术，包括：叶外型隔离肺/膈肌内隔离肺等，效果明显，手术并发症以及术后恢复时间远优于传统开胸术式。
五、小结
先天性肺隔离症是罕见的存在遗传因素的先天性疾病。对严重受累的胎儿(如水肿)进行干预可显著改变围产成活率。CCAM无合并水肿时，预后较好，而有水肿的预后则较差。事实上，大多数的胎儿合并BPS预后均良好，需要进行胎儿期干预治疗的还是少数。在胎儿期行开放性胎儿手术并没有明确的手术适应症，胎儿有水肿倾向或已经有水肿，则需要早期干预甚至于行胎儿开放性手术。
