强直性脊柱炎如何中医药治疗？

强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylistis AS）是一种原因未明，主要以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，据国内文献报导患病率在0.3％左右。AS主要累及骶髂关节、髋关节、椎间关节、肋椎关节，而以骶髂关节病变最多见，另有约1/3患者可只见周围关节症状。其主要病理改变是关节和关节周围组织、韧带、椎间盘的钙化，最终发生骨性强直（实际上脊柱强直仅见于晚期严重病例，轻型病例一般不致如此）。西医自19世纪末发现本病以来，对本病的认识一直较为模糊，因而命名比较混乱。过去常将本病称为变形性脊柱炎、关节强硬性脊柱炎、骨化性骨盆部脊柱炎、青春期脊柱炎、类风湿性关节炎等，或将其称为类风湿性关节炎中枢型。近二十年来对本病的认识才逐渐明确，认为它与类风湿性关节炎在性别、年龄分布、病理、临床表现等方面均不相同，所以将其列为单独一类疾病。AS的病因和发病机理迄今尚未明确，但随着近年来免疫学及其分支学科的发展，对AS的病因病理的研究日渐深入，目前认为AS的发病主要与HLA―B27以及慢性感染有关。上世纪40年代末，Kellgren和West相继发现本病有家族发病聚集倾向。半个世纪以来，随着对HLA研究的深入，发现HLA―B27及其亚型与AS发病密切相关。我国学者刘凤华、胡晓晨等通过探讨AS患者汉族人亚型基因结构特点，认为HLA―B27的B―2704和B―2705是AS的主要致病基因。而我国北京医科大学人民医院吕厚山等首次成功建立了HLA―B2704转基因相关疾病小鼠的模型，为进一步研究人类脊柱关节病的发病机制和实验治疗打下了基础。感染一直被认为是AS的一种可能的致病因素或诱发因素，目前主要认为有两类感染与AS有关：慢性泌尿生殖系统感染和肠道感染。现在国内外研究较多的是肠道细菌尤其是肺炎克雷伯杆菌（KP）感染与AS的关系。Ebringer等发现AS患者KP菌检出率达79％。国内黄烽等对KP菌与AS发病作调查发现有强相关性。西医基于以上对AS的认识，因病因不明治疗上缺乏特异性， 目前强调早期发现，及时给予NSAID类药物控制症状，并需应用MTX、SASP、雷公藤等免疫制剂3~4年以上始控制病情，然而缺乏对照性研究，因此有待更有效的治疗出现。中医学无AS病名，根据其临床表现，当属祖国医学“痹证”范畴。在病因病机方面，历代医家认为不出内、外两端。对外邪致病《素问?痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”，并认为“饮食居处，为其病本。”提出饮食、环境因素与本病发生有一定关系。而正气亏虚作为内因，是本病发生的一个重要因素。由于腰为肾之府，肾主骨生髓，肾虚则临床出现腰痛、胯膝肿痛、关节不利。骨痹历代医家多责之于肾。《素问?脉要精微论》：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”而《痹论》所述：“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾,肾痹者,善胀，尻以代踵，脊以代头”描述之精彩，验之临床甚为恰当。祖国医籍浩如烟海，论及本病大多宗此而发。当代著名中医风湿病学家焦树德先生探源索流，博采众论，引经据典，提出将AS中医定名为“大偻”，取《内经?生气通天论》：“阳气者……开阖不得，寒气从之，乃生大偻”之义，此提议已得到中医学界普遍认同。 根据古今对AS的认识，结合我们多年对AS诊治的临床经验，现将AS从肾论治的证治探讨分述如下：

一、病因病机

AS多见青少年罹患，起病年龄多在10~40岁之间，40岁以后发病少见。此时正当肾气充盛，精充髓满之时，出现腰背疼痛，酸软乏力，甚则驼背强直，说明先天禀赋不足，肾气亏乏是本病的首要因素；而督脉总督一身之阳，肾阳不足致督脉空虚，不能填充骨髓濡养经络，筋骨失养，如遇风、寒、湿等外邪侵入，劳损或房劳过度，久病气血亏虚等原因，常可诱发本病。AS起病隐匿，有暂时缓解、反复发作、不断加重、渐至功能障碍、致畸致残的临床特点。这与本病患者素体肾虚，先天肾气不足，不能统摄一身之阳，护身抗邪，久而损及其它脏腑有密切关系。肝肾同源，互为滋养，肾气虚则久病必损于肝。肝主筋，束骨利关节，肾虚水不涵木，可致肝阴亏虚，筋脉失养，不能束利关节，出现筋脉m屈，关节挛缩之症；肝亦开窍于目，肝阴不足目失濡润，可出现目涩、红赤、疼痛等症。脾主中州，主四肢肌肉，脾阳赖肾阳温煦。肾阳不足，脾阳亦虚，水谷精微运化失权，气血不足，可致形体瘦削，肌肉萎缩，纳差乏力等症。肺主气司呼吸，肾与肺金水相生，肾虚久病则子病及母，肾虚不能纳气，肺失肃降则气逆于上，出现短气胸闷，动则气促，或咳嗽、咯痰等症。心为火脏，肾水不足，不能上滋心阴，心神失养或心火旺盛可出现惊悸怔忡、烦躁失眠等症。

综上所述，本病的病因病机主要是肾虚督空为本，感受外邪为标，因肾为先天之本，主骨生髓，肾气足则骨髓充满，筋骨强劲；督脉夹脊贯腰中，总督一身之阳，肾虚督空则不能鼓舞卫阳之气护身抗邪。若风、寒、湿之邪乘虚侵入机体，则痹阻经络，气血不畅，筋骨失养而发病。这与现代医学提出的人类基因构型或变异及感染和环境因素的诱发起病学说是有相通之处的。

二、临床特点及分型

AS以骶髂关节为最初侵犯部位，约40％首先表现为骶髂关节受累，逐步呈上行性发展，依次向腰椎、胸椎、颈椎侵袭。早期表现为腰、臀、腹股沟胀痛不适，其特点为隐匿发生，常为隐痛难以定位，疼痛在晨起时较重，活动后减轻。部分病人夜间痛甚，影响睡眠，需下床活动才能再入睡。腰椎受累则有腰痛、僵硬、伴有向前后、左右活动受限。累及胸椎则表现为背痛、前胸、侧胸疼痛，胸部活动度明显受限，动则气促。颈椎受累可出现颈项强痛，头不能转动，不能抬头平视。病变晚期部分病人因脊柱各关节畸形固定，可出现佝偻强直。AS除上述中枢关节症状外，50％以上病人可出现外周关节症状，约20％患者外周关节症状为首发，尤以下肢大关节最常受累。发病年龄越轻，髋关节受累率越高，而髋关节受累破坏往往导致残废。此外，AS还会引起眼、心、肾等关节外表现及低热、乏力、厌食、消瘦等全身症状。

根据以上临床特点，结合中医对AS病因病机的认识，在临床实践中我们拟分为三个证型进行辨证论治。

1、中枢型（骨痹型）：主要病机为肾虚督寒、邪阻络脉。临床常见起病隐匿，腰骶部疼痛，晨起腰背僵硬、俯仰及转侧困难，畏寒喜暖、活动或遇温痛减，四肢无力，纳呆消瘦，男子兼阴囊寒冷，女子白带寒滑；舌淡苔薄白或白腻，脉沉弦或尺脉沉弦细弱。

2、周围型（络痹型）：主要病机为肾虚脉阻，邪郁化热。临床常见起病突然，髋、膝及踝疼痛，活动不利，甚则红肿灼热、腰脊僵困或疼痛，伴低热，口苦心烦，目赤涩痛，胸脘痞满，小便黄赤、大便干结；舌红苔黄或黄腻，脉濡数或沉弦细数。

3、迁延型（顽痹型）：主要病机为肝肾不足，瘀血痹阻，筋骨失养。临床常见于反复发作或久病不愈者，腰背疼痛，痛及颈项，脊柱强直或驼背畸形，胸扩不张，心悸气短，胯膝疼痛，活动不利；后期甚则骨枯形羸，肉萎筋缩，佝偻残废，常伴心烦失眠，五心烦热，遗精盗汗；舌红苔少或舌质黯，有瘀点、瘀斑，脉沉细数或沉弦涩。

三、辨证论治

AS主要是肾虚督空为本，感受外邪为标，所以治疗本病当以补肾强督为主，佐以活血脉，壮筋骨，祛风除湿，通筋活络利关节。近几年不少医家选用中药雷公藤、洋金花、马钱子、蚂蚁等为主开展对AS的治疗都取得了一定的临床疗效，但缺乏对照和控制骨破坏观察。在长期的临床实践中，我们发现对本病的治疗不能单纯只缓解症状，而应着眼于控制骨关节破坏和促进骨修复。在治疗上我们制定了“蠲偻方”，经三年多的临床运用,对AS早、中期患者在保护骨关节，促进骨修复方面取得了较满意的疗效。

“蠲偻方”以鹿茸、狗脊、淫羊藿、巴戟天补肾强督，桑寄生、杭芍、川牛膝、木瓜、骨碎补舒筋壮骨，鸡血藤、川芎、全蝎、地龙活血通络，忍冬藤、青风藤、雷公藤、细辛、威灵仙祛湿除痹。用于中枢型――肾虚督寒者酌加制草乌、附片、桂枝、鹿衔草；湿甚加薏米、防己、僵蚕。周围型――肾虚脉阻，邪郁化热者酌加苍术、黄柏、生石膏、土茯苓。迁延型――肝肾亏虚，瘀血痹阻者酌加熟生地、当归、知母、穿山甲、土鳖、制乳没、蜈蚣、伸筋草；阴虚火旺加青蒿、鳖甲、地骨皮。后期关节毁损、功能丧失者应手术治疗。